Co trzeba wiedzieć o leczeniu lamotryginą ?
Co trzeba wiedzieć o leczeniu lamotryginą ?
Reakcja na leczenie
Lamotrygina została po raz pierwszy zarejestrowana w 1994 roku do stosowania w leczeniu skojarzonym (tzn. po dodaniu do wcześniej prowadzonej kuracji) dorosłych pacjentów z padaczką z napadami częściowymi, a dawka optymalna mieściła się w zakresie 200-400 mg/dobę.
W 2003 roku lamotrygina została zarejestrowana przez FDA do leczenia profilaktycznego osób dorosłych z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym typu I w celu zapobiegania wystąpieniu epizodów zaburzeń nastroju (depresji, manii, hipomanii, stanów mieszanych). W badaniach kontrolowanych placebo, z użyciem podwójnie ślepej próby ( obie strony - ani pacjent ani lekarz nie wiedzą (są „ślepi”) co jest w tabletce: badany lek czy placebo) wykazano, że lamotrygina jest skuteczna w zapobieganiu występowaniu epizodów chorobowych. Jednakże stwierdzono, że lamotrygina jest bardziej skuteczna niż placebo w zapobieganiu nawrotom depresji, niż w zapobieganiu nawrotom manii lub hipomanii u pacjentów, którzy dopiero co przebyli epizod manii lub hipomanii .
Dawka początkowa oraz sposób zwiększania dawki przy wprowadzaniu lamotryginy zależą od obecności i rodzaju innych leków (zob. poniżej: interakcje lekowe lamotryginy). Gdy nie ma ryzyka interakcji, podawanie lamotryginy należy rozpoczynać od dawki 25 mg/dobę przez 2 tygodnie, a następnie należy zwiększać o 25-50 mg/dobę co 1-2 tygodnie aż do osiągnięcia dawki docelowej. Z danych z piśmiennictwa wynika, że skuteczne są dawki między 100 a 200 mg/dobę, a efektywność dawek przekraczających 400 mg/dobę jest ograniczona. Nie określono specyficznych stężeń terapeutycznych lamotryginy we krwi, więc przy dawkowaniu tego środka należy opierać się na obserwacji działania klinicznego. Można oznaczać stężenie lamotryginy w surowicy krwi, ale w większości przypadków znaczenie kliniczne tych pomiarów jest niewielkie. Wyniki badań klinicznych skuteczności lamotryginy w leczeniu padaczki, w odniesieniu do korelacji miedzy poziomem leku we krwi a efektywnością działania, są rozbieżne. W dwóch badaniach wykazano istotną statystycznie korelację miedzy poziomem lamotryginy we krwi a skutecznością kliniczną tego środka w padaczce, a w czterech innych nie stwierdzono istotnej klinicznie korelacji między tymi zmiennymi. W piśmiennictwie neurologicznym przyjmuje się, że stężenie terapeutyczne lamotryginy w surowicy krwi w leczeniu padaczki mieści się w zakresie 1,5-10 mikrogramów/mL. Nie wiadomo na ile dane te można zaadaptować do leczenia zaburzeń nastroju.
Objawy niepożądane/bezpieczeństwo
Również w przypadku lamotryginy FDA zaleca umieszczanie ostrzeżenia w czarnej ramce odnośnie do możliwości wystąpienia zagrażających życiu zmian skórnych, ale ryzyko to może być znacznie ograniczone przez zgodne ze wskazówkami terapeutycznymi rozpoczynanie leczenia od małej dawki i powolne, stopniowe jej zwiększanie. Większość zmian skórnych to niegroźne wysypki polekowe, ale u 0,3% pacjentów występują zmiany skórne wymagające leczenia szpitalnego – w tym w 0,1% przypadków zespół Stevensa-Johnsona. Wysypka niemal zawsze występuje w ciągu pierwszych 8 tygodni leczenia i jest zwykle związana z jednoczesnym stosowaniem innych leków przeciwpadaczkowych, w szczególności kwasu walproinowego. Dane z badań klinicznych wskazują na to, że powstawanie wysypki jest zależne od dawki i stężenia leku we krwi. Im wyższa dawka początkowa, tym większe ryzyko wystąpienia zmian skórnych. W toku przeglądu piśmiennictwa ustalono, że zależność między dawką początkową a częstością powstawania zmian skórnych jest następująca: 25mg – 1% zmian skórnych, 50 mg – 9% zmian skórnych, 100 mg – 12% zmian skórnych i 200 mg – 38% zmian skórnych. Co więcej, im szybciej zwiększa się dawkę lamotryginy, tym większe jest ryzyko wystąpienia zmian skórnych. Ustalenie tych zależności było powodem opracowania zaleceń, że aby zmniejszyć ryzyko powstawania zmian skórnych, należy zaczynać podawanie lamotryginy od niskiej dawki, i zwiększać ja bardzo powoli, w szczególności wtedy, gdy dodaje się ten środek do innych leków przeciwpadaczkowych. Od czasu ustalenia tych zaleceń, w badaniach wykazano, że ryzyko wystąpienia zmian skórnych w czasie leczenia lamotryginą jest obecnie porównywalne do występującego w przypadku stosowania fenytoiny, karbamazepiny i fenobarbitalu.
Poza zmianami skórnymi, do objawów niepożądanych spowodowanych stosowaniem lamotryginy należą nudności, uczucie zmęczenia, bóle brzucha, suchość w ustach, wymioty, zawroty głowy i zaburzenia równowagi. Tak jak w przypadku innych leków przeciwpadaczkowych, przy nagłym odstawieniu lamotryginy istnieje ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych.
Interakcje lekowe
Jak już wspomniano powyżej, ryzyko wystąpienia zmian skórnych, włącznie ze zmianami zagrażającymi życiu, jest większe, gdy lamotryginę stosuje się w skojarzeniu z kwasem walproinowym. Zjawisko to może mieć związek z gwałtownym zwiększeniem stężenia substancji we krwi. W przypadku stosowania lamotryginy u pacjentów przyjmujących leki indukujące metabolizm wątrobowy należałoby stosować większą dawkę tego środka. Na przykład, przy stosowaniu jednocześnie z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi zawierającymi estrogeny, dawka lamotryginy powinna być zwiększona dwukrotnie, gdyż wykazano, że doustne leki antykoncepcyjne zmniejszają stężenie lamotryginy o około 50%. Podejrzenie interakcji lekowych jest jedynym przypadkiem, w którym kontrola poziomu lamotryginy we krwi może być użyteczna klinicznie. Na przykład, oznaczenie poziomu leku przed i po dołączeniu kwasu walproinowego lub środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny może być użytecznym narzędziem, pomocnym przy dostosowywaniu dawek w trakcie leczenia skojarzonego w celu utrzymania względnie stałych poziomów leków.
Współpraca w leczeniu
U pacjentów, u których nie podaje się kwasu walproinowego, preparaty lamotryginy o natychmiastowym uwalnianiu powinno się stosować dwa razy na dobę, chociaż dla wygody chorych często zaleca się przyjmowanie tego środka raz dziennie wieczorem. U chorych, którzy przyjmują kwas walproinowy, należy stosować lamotryginę raz na dobę, gdyż kwas walproinowy wydłuża dwukrotnie okres półtrwania lamotryginy. Osoby przyjmujące środki indukujące metabolizm wątroby powinny przyjmować lamotryginę co najmniej dwa razy na dobę. W chwili obecnej opracowywane są preparaty lamotryginy o przedłużonym uwalnianiu. Posiadanie wiedzy odnośnie dawkowania lamotryginy umożliwia lekarzom prowadzenie leczenia w sposób optymalny i dostosowanie metod terapii do indywidualnych potrzeb określonego pacjenta. Dostosowanie metod leczenia do potrzeb konkretnych chorych jest niezbędne dla prawidłowego prowadzenia pacjentów, w szczególności w psychiatrii, gdzie dużym problemem jest występowanie indywidualnej reakcji na leki psychotropowe. Niezwykle ważne jest uświadomienie sobie że optymalną dawką jest dawka, która umożliwia choremu funkcjonowanie na w miarę możliwości najwyższym poziomie, i która jest bezpieczna. W niektórych przypadkach dawka optymalna może być wyższa lub niższa od zalecanego przez FDA zakresu dawek terapeutycznych. Właśnie na tym polega sztuka w medycynie.
Na podst. Anna Lembke, Optimal Dosing of Lithium, Valproic Acid, and Lamotrigine in the Treatment of Mood Disorders , Primary Psychiatry. 2009;16(10):37-42 . Za zgodą tłumacza dr hab. n. med. Łukasza Święcickiego.
Powrót
