Forum Psychologiczne

Nerwica Depresja Psychologia

depresja, nerwica, forum psychologiczne


Strefa czasowa: UTC + 1 |  


Temat: Benzodiazepiny

Wiadomości w tym temacie: 1498


Utwórz nowy wątek Odpowiedz w wątku

 Strona 1 z 107  Przejdź na stronę 1, 2, 3, 4, 5 ... 107  Następna strona

Reklama




Autor

Benzodiazepiny

Benzodiazepiny
Post 19 sty 2006, 20:10 
Avatar użytkownika

Od: 08 lis 2005, 13:28
Posty: 68
Lokalizacja: Białystok
BENZODIAZEPINY: JAK DZIAŁAJĄ, JAK JE ODSTAWIAĆ
(aka The Ashton Manual)

WPROWADZENIE

PRZEDMOWA 2001
Niniejsza praca napisana została w roku 1999 na zamówienie czytelników amerykańskich, zaniepokojonych skutkami wieloletniego zażywania benzodiazepin. Odzew czytelników z Kanady, Australii i Wielkiej Brytanii wskazywał, że porady zawarte w podręczniku mogą być przydatne szerszej publiczności. Jednocześnie, spowodował on potrzebę uzupełnień i rozszerzeń w niniejszym wydaniu.

Ograniczoną listę benzodiazepin, które mogą być refundowane przez National Health Service, wprowadzono w Wielkiej Brytanii w roku 1985. Zawiera ona diazepam, chlordiazepoxide, lorazepam i oxazepam na stany lękowe; nitrazepam i temazepam na bezsenność. Na liście był też triazolam, który później wycofano. Wśród innych leków nasennych, jako dpuszczone przez NHS figurują benzodiazepiny loprazolam i lormetazepam oraz zopiclone i zolpidem; te dwa ostatnie – nie będąc benzodiazepinami – mają podobny mechanizm działania i też mogą powodować uzależnienie i objawy odstawienne.

Niestety, benzodiazepinowa „saga” jest daleka od zakończenia. Pomimo faktu, że leki te są zalecane wyłącznie do krótkotrwałego użytku, w samej Wielkiej Brytanii istnieje około pół miliona chronicznych ich użytkowników. Wielu z nich cierpi na skutki uboczne, uzależnienie i objawy odstawienne, w czym nie są wspierani przez służbę zdrowia. Problem ten jest jeszcze ostrzejszy w krajach, gdzie benzodiazepiny można nabywać bez recepty (Grecja, Indie, RPA, Ameryka Południowa i in.). Z powodu łatwości otrzymania recepty, benzodiazepiny zaistniały również na rynku narkotykowym. Zażywane są bez kontroli lekarskiej przez 90% lekomanów na całym świecie, sprowadzając nowe i groźne zagrożenia (AIDS, żółtaczka), o których zapewne nie śniło się ich wynalazcom jako nieszkodliwego panaceum na stres w latach 50-tych XX-go wieku.

Mam nadzieję, że niniejsza praca dostarczy cennych informacji użytkownikom benzodiazepin, jakich nie są w stanie znaleźć gdzie indziej, i być może uświadomi światowi medycznemu niebezpieczeństwa, jakie niesie długotrwałe przepisywanie tych leków. Szczególne podziękowania za przydatność tej publikacji należą się Geraldine Burns z USA, Rand M Bard z Kanady, oraz Ray Nimmo i Carol Packer z Wielkiej Brytanii – za ich energię, entuzjazm i fachowość w jej powstaniu i dystrybucji na całym świecie.
Heather Ashton
Styczeń 2001

PRZEDMOWA DO WYDANIA POPRAWIONEGO, SIERPIEŃ 2002
Ta edycja zawiera nieco nowego materiału, dodanego w odpowiedzi na zapotrzebowanie czytelników z wielu krajów Europy, Ameryki Północnej, Australii, Nowej Zelandii, Afryki Południowej oraz Indii. Dodatki zawierają więcej informacji nt. odstawiania leków przeciwdepresyjnych, porady dla ludzi starszych, oraz wzmianki nt. nie-farmakologicznych metod przydatnych w odstawianiu benzodiazepin. Przybył również epilog, podkreślający środki, konieczne do przedsięwzięcia wobec zastraszającej sytuacji pacjentów, uzależnionych od benzodiazepin. Cieszę się, że moja monografia okazała się tak pomocna ludziom na całym świecie. Wyrażam też nadzieję, że zachęci ona profesjonalistów medycznych i innych do zabezpieczania dalej, niż do tej pory, idących środków pomocy w odwyku od benzodiazepin.
Heather Ashton
Newcastle upon Tyne
Sierpień 2002
O Pani Profesor C HEATHER ASHTON, DM, FRCP
Chrystal Heather Ashton DM, FRCP jest emerytowanym profesorem Kliniki Psychofarmakologicznej na Uniwersytecie w Newcastle upon Tyne, Anglia.
Profesor Ashton jest absolwentką Uniwersytetu w Oxfordzie, gdzie uzyskała dyplom z fizjologii (BA) w 1951 roku. Zdobyła liczne specjalizacje medyczne (BM, BCh, MA) w roku 1954, oraz tytuł doktorski (MD) w 1956. W 1958 roku została zakwalifikowana jako MRCP (Member of the Royal College of Physicians, London), a 1975 roku wybrano ją FRCP (Fellow of the Royal College of Physicians, London). Została również konsultantem Narodowej Służby Zdrowia Wielkiej Brytanii w dziedzinie Psychofarmakologii (1975) oraz Psychiatrii (1994).
Od roku 1965, pracuje naukowo-dydaktycznie na Uniwersytecie w Newcastle, najpierw na Wydziale Farmakologii, a później – Psychiatrii. Jej badania skupiają się efektach działania leków psychotropowych na mózg i zachowanie człowieka. Jednym z bardziej znanych jej osiągnięć było prowadzenie Kliniki Odwyku Benzodiazepinowego w latach 1982-1994.
Obecnie jest zaangażowana w North East Council for Addictions (NECA), w którym była przewodniczącą Komitetu Wykonawczego. Kontynuuje poradnictwo benzodiazepinowe. Była biegłym sądowym w tej dziedzinie w latach 80-tych; działa aktywnie w organizacji Victims of Tranquillisers (VOT). Dostarczała wyniki swoich badań o benzodiazepinach brytyjskiemu Parlamentowi.
Opublikowała około 250 prac w wydawnictwach naukowych i książkach, z których ponad 50 dotyczy benzodiazepin. Zajmowała się również badaniem wpływu palenia papierosów, konopii i innych używek. Odbyła wiele gościnnych wykładów o benzodiazepinach w Wielkiej Brytanii, Australii, Szwecji, Szwajcarii i innych krajach.
Profesor Ashton jest osiągalna pod adresem:

Department of Psychiatry
Royal Victoria Infirmary
Newcastle upon Tyne
NE1 4LP
England UK

O NINIEJSZEJ PUBLIKACJI
Niniejsza publikacja zawiera informacje o wpływie benzodiazepin na ludzkie ciało i umysł, oraz o tym jak wpływ ten jest wywierany. Podane są szczegółowe sugestie na temat sposobu odstawiania tych leków, a także liczne przykłady scenariuszy odwyku poprzez powolną redukcję dawki różnych benzodiazepin. Opisano symptomy odstawienne – ostre i przewlekłe, podając przy tym mechanizmy ich powstawania i sposoby łagodzenia. Ogólnym przesłaniem jest udowodniona prawda, że nawet długoletni użytkownik benzodiazepin może się od nich uwolnić, jeżeli tylko nie brakuje mu motywacji – stając się w rezultacie osobą zdrowszą i bardziej szczęśliwą.


NOTKA MEDYCZNO-PRAWNA
Materiał, zawarty w niniejszej publikacji internetowej, jest jedynie ogólną informacją medyczną. Autor ani właściciel strony internetowej nie usiłują za jego pośrednictwem udzielać zobowiązujących porad jakiegokolwiek rodzaju pacjentom ani profesjonalistom.
Zawartość publikacji nie powinna być uważana za kompletną i wyczerpującą – ani pod względem rodzajów schorzeń, ich objawów i sposobów leczenia, ani w zakresie omawianych leków, ich działania, dawkowania czy efektów ubocznych.
Nie powinno się stosować niniejszego materiału jako jedynego źródła informacji w diagnozowaniu czy leczeniu jakiegokolwiek schorzenia. Nie zastępuje on profesjonalnej opieki medycznej, i nie stanowi takowej.
Autor publikacji oraz operator strony internetowej, na której jest zamieszczona, nie przyjmują odpowiedzialności za żadne nieścisłości czy pominięcia, ani za konsekwencje zastosowania informacji, pośrednie czy bezpośrednie.
Zaleca się, aby czytelnicy niniejszej publikacji skonsultowali się z innymi źródłami informacji, profesjonalną służbą zdrowia, farmaceutą itp. Materiał tu zawarty nie zamierza ich zastępować.

Elli Oxtoby (Solicitor)
Research & Innovation Services
University of Newcastle Medical School
Telephone: 0191 222 5508


________________________________________
© Copyright 1999-2004, Professor C H Ashton, School of Neurosciences, Division of Psychiatry,
The Royal Victoria Infirmary, Queen Victoria Road, Newcastle upon Tyne NE1 4LP, England
________________________________________
ROZDZIAŁ I

BENZODIAZEPINY: JAK DZIAŁAJĄ NA ORGANIZM
Wprowadzenie
Przez dwanaście lat (1982-1994) prowadziłam Klinikę Odwyku Benzodiazepinowego dla osób, chcących odzwyczaić się od leków uspokajających i nasennych. Sporą część swojej wiedzy na ten temat zawdzięczam tym dzielnym, chronicznie cierpiącym ludziom. Słuchając ich zwierzeń i monitorując ich postępy z dnia na dzień, stopniowo dowiedziałam się, co pociąga za sobą długotrwałe zażywanie, a następnie odstawianie benzodiazepin.
Większość pacjentów kliniki stanowili ludzie, którzy zażywali benzodiazepiny zapisane im przez lekarzy, czasem przez ponad 20 lat. Chcieli zaprzestać zażywania, bo ich samopoczucie nie było dobre. Zdawali sobie sprawę, że to lekarstwo, – choć doraźnie poprawiające ich samopoczucie – na dłuższą metę było szkodliwe. Odczuwali wiele uciążliwych symptomów, zarówno psychicznych jak fizycznych. Niektórzy byli w depresji i/lub lęku; inni odczuwali „zespół drażliwego jelita”, dolegliwości krążeniowe czy neurologiczne. Wielu przeszło pełne badania kliniczne pod kątem swoich dolegliwości, prawie zawsze z negatywnym rezultatem. Z drugiej strony, u kilku z nich stwierdzono przeróżne choroby (np. stwardnienie rozsiane) całkiem niesłusznie! Wielu straciło pracę czy rodzinę z powodu swojej choroby.
Doświadczenia tych pacjentów zostały od tego czasu udowodnione obiektywnie przez wiele badań naukowych oraz tysiące innych pacjentów, zmagających się z benzodiazepinami na całym świecie. Interesującym i alarmującym jest fakt, że w większości to sami pacjenci – a nie ich lekarze – pierwsi zdawali sobie sprawę z fatalnych skutków działania na nich benzodiazepin.

O benzodiazepinach
Siła działania. Dostępnych jest wiele rodzajów benzodiazepin (Tabela I), różniących się siłą działania nawet 20-krotnie. Np., 0.5 mg Clonazepamu jest równoważne 10mg diazepamu (Valium, Relanium). Tak więc, osoba zażywająca 6mg Clonazepamu dziennie, przyjmuje bardzo wysoką dawkę równoważną 120 mg diazepamu. Te różnice nie zawsze są do końca doceniane przez lekarzy, a są niezmiernie ważne przy przechodzeniu z jednej benzodiazepiny na drugą, np. podczas odwyku – jak to opisano w następnym Rozdziale.
Szybkość eliminacji. Benzodiazepiny różnią się także między sobą prędkością, z jaką są metabolizowane w wątrobie a później wydalane z organizmu z moczem (Tabela I). Na przykład, czas półtrwania, (po którym stężenie leku we krwi spada o połowę po zażyciu pojedynczej dawki) dla triazolamu (Halcion) wynosi tylko 2-5 godzin, podczas gdy dla diazepamu wynosi on 20-100 godzin, a jego aktywnego metabolitu 36-200 godzin. Oznacza to, że połowa aktywnych produktów diazepamu jest wciąż obecna we krwi po nawet 200 godzinach od zażycia pojedynczej dawki. Rzecz jasna, przy kilku dawkach w ciągu dnia, stężenie rośnie i zachodzi akumulacja leku w komórkach ciała (głównie lipidowych, jako że rozpuszcza się on w tłuszczach). Jak pokazuje Tabela I, istnieją też znaczne różnice w czasach metabolizowania benzodiazepin przez indywidualne osoby.


Tabela 1. BENZODIAZEPINY I PODOBNE LEKI5
Nazwa generyczna (handlowa)5 Czas półtrwania (h)1
[aktywnego metabolitu] Grupa docelowa2 Równoważnik
(10 mg diazepamu)3
Alprazolam (Xanax) 6-12 a 0.5
Bromazepam (Lexotan, Lexomil) 10-20 a 5-6
Chlordiazepoxide (Librium) 5-30 [36-200] a 25
Clobazam (Frisium) 12-60 a,e 20
Clonazepam (Klonopin, Rivotril) 18-50 a,e 0.5
Clorazepate (Tranxene) [36-200] a 15
Diazepam (Valium; Relanium) 20-100 [36-200] a 10
Estazolam (ProSom) 10-24 h 1-2
Flunitrazepam (Rohypnol) 18-26 [36-200] h 1
Flurazepam (Dalmane) [40-250] h 15-30
Halazepam (Paxipam) [30-100] a 20
Ketazolam (Anxon) 2 a 15-30
Loprazolam (Dormonoct) 6-12 h 1-2
Lorazepam (Ativan) 10-20 a 1
Lormetazepam (Noctamid) 10-12 h 1-2
Medazepam (Nobrium) 36-200 a 10
Nitrazepam (Mogadon) 15-38 h 10
Nordazepam (Nordaz, Calmday) 36-200 a 10
Oxazepam (Serax, Serenid, Serepax) 4-15 a 20
Prazepam (Centrax) [36-200] a 10-20
Quazepam (Doral) 25-100 h 20
Temazepam (Restoril, Normison, Euhypnos) 8-22 h 20
Triazolam (Halcion) 2 h 0.5
Nie-benzodiazepiny, z podobnym działaniem4,5
Zaleplon (Sonata) 2 h 20
Zolpidem (Ambien, Stilnoct) 2 h 20
Zopiclone (Zimovane, Imovane) 5-6 h 15


1. Czas półtrwania: zmierzony od momentu zażycia pojedynczej dawki, do momentu osiągnięcia stężenia we krwi równego połowie stężenia maksymalnego po jej zażyciu. Czas półtrwania aktywnego metabolitu pokazano w nawiasach kwadratowych. Zależy w dużej mierze od konkretnego organizmu.
2. Rynek docelowy: mimo podobnego działania wszystkich benzodiazepin, sprzedaje się ja jako głównie przeciwlękowe (a), nasenne (h) albo przeciwdrgawkowe (e).
3. Równoważniki diazepamu nie zawsze zgodne u różnych autorów, oraz zmienne u różnych.
4. Chemicznie różniące się od benzodiazepin, ale posiadające podobny mechanizm działania.
5. Wszystkie te leki są rekomendowane do użytku nie dłużej niż 2-4 tygodnie.
Długotrwałość działania. Szybkość eliminacji benzodiazepin, mierzona okresem półtrwania, jest oczywiście ważnym i obiektywnym wskaźnikiem. Jednak, czas trwania subiektywnego oddziaływania jest znacznie krótszy. W przypadku większości benzodiazepin, zamyka się on w granicach najwyżej kilku godzin. Niemniej leki te – choćby nie odczuwane subiektywnie – wywierają swój długotrwały wpływ na organizm. Efekty te stają się widoczne podczas długotrwałego stosowania leku, albo – w postaci objawów odstawiennych – po redukcji dawki albo nagłym przerwaniu zażywania.
Działanie terapeutyczne benzodiazepin. Bez względu na siłę i długotrwałość działania, wpływ wszystkich benzodiazepin na organizm jest praktycznie taki sam. Nie ma też znaczenia, czy konkretny lek z tej grupy sprzedawany jest jako uspokajający, nasenny czy przeciwdrgawkowy (Tabela 1). Wszystkie benzodiazepiny wywołują pięć głównych rodzajów działania: przeciwlękowy, nasenny, rozluźniający mięśnie, przeciwdrgawkowy i amnezyjny (Tabela 2).


Tabela 2. DZIAŁANIE TERAPEUTYCZNE BENZODIAZEPIN (PRZY KRÓTKOTRWAŁYM ZAŻYWANIU)
Działanie Zastosowanie kliniczne
Przeciwlękowe – ulga w niepokoju - Zaburzenia lękowe, fobie, ataki paniki
Nasenne – promocja snu - Bezsenność
Rozluźniające – rozluźnienie mięśni - Napięcia mięśni, zaburzenia spastyczne
Przeciwdrgawkowe – eliminacja konwulsji - Spazmy po zatruciu, niektóre formy epilepsji
Amnezja – eliminacja pamięci krótkoterminowej - Przygotowanie do operacji i zabiegów chirurgicznych


Inne zastosowania, z wykorzystaniem efektu kombinowanego:
• Detoksyfikacja alkoholowa
• Ostre psychozy z ekscytacją i agresją
Działania powyższe – wywoływane przez różne benzodiazepiny w różnym stopniu – niewątpliwie nadają tym lekom cech klinicznej przydatności. Niewiele innych leków może konkurować z nimi pod względem efektywności, szybkości działania czy braku ostrych działań toksycznych. Pod warunkiem krótkotrwałego użycia, benzodiazepiny są więc cenne – czasem nawet niezastąpione – w wielu warunkach klinicznych, przedstawionych w Tabeli 2. Większość wad tych leków wynika wskutek ich długotrwałego użycia (regularnie ponad 2 tygodnie).
Mechanizmy działania. Każdy, kto podjął wysiłek odwyku od benzodiazepin, zdaje sobie sprawę z głębokiego ich wpływu na ciało i umysł – poza działaniem terapeutycznym. Pośrednio czy bezpośrednio, benzodiazepiny oddziaływają na prawie wszystkie funkcje mózgu. Dla osób, pragnących poznać istotę tego mechanizmu, przedstawiamy poniżej jego wytłumaczenie.
Benzodiazepiny działają przez wzmocnienie akcji naturalnego związku chemicznego w mózgu, GABA (gamma-aminobutyric acid). GABA jest neuroprzekaźnikiem, odpowiedzialnym za przekazywanie informacji między komórkami mózgowymi (neuronami). Informacja, przekazywana przez GABA, ma charakter powstrzymujący (inhibicyjny); nakazuje neuronom spowolnienie albo wstrzymanie impulsu nerwowego. Ponieważ około 40% neuronów w całym mózgu reaguje na to działanie, oznacza to, że GABA ma ogólnie uspokajający wpływ na mózg; można więc rzec, iż GABA jest naturalnym środkiem uspokajającym i nasennym. To naturalne działanie jest nasilone przez benzodiazepiny (Rys. 1).
Rysunek. 1. Diagram mechanizmu działania naturalnego neuroprzekaźnika GABA i benzodiazepin na komórki nerwowe (neurony) w mózgu












(1,2) Impuls nerwowy uwalnia GABA z zasobników neuronu 1
(3) GABA uwolniony do przestrzeni międzyneuronowej
(4) GABA reaguje z receptorami neuronu 2, pozwalając anionom chlorkowym (Cl-) na penetrację neuronu
(5) Ten efekt powstrzymuje dalszy postęp impulsu nerwowego
(6,7) Benzodiazepiny działają na ośrodki wzmacniające receptorów GABA
(8) To działanie wzmacnia efekt inhibicyjny GABA; dalszy impuls nerwowy może nawet zostać całkowicie zablokowany
Sposób działania inhibitora GABA przypomina zawansowane urządzenie elektroniczne. Jego reakcja z receptorami GABA na wejściu do neuronu otwiera drogę, przez którą aniony chlorkowe wnikają do jego wnętrza. Te aniony „ładują” neuron, czyniąc go mniej wrażliwym na inne neuroprzekaźniki, które mogłyby go wzbudzać. Benzodiazepiny również działają poprzez własne receptory na neuronie, usytuowane de facto w obrębie receptorów GABA. Obecność benzodiazepin w tych ośrodkach działa wzmacniająco na efekt GABA, dzięki umożliwieniu penetracji neuronu przez dodatkową porcję anionów chlorkowych, co czyni neuron jeszcze bardziej odpornym na wzbudzenie. Różne typy receptorów benzodiazepinowych mają nieco inne działanie. Podtyp alpha 1 jest odpowiedzialny za działanie uspokajające, inny (alpha 2) wywołuje efekt przeciwlękowy itd.
W konsekwencji wzmocnienia inhibicyjnego działania GABA przez benzodiazepiny, zmniejszone jest wydzielanie mózgowe neuroprzekaźników pobudzających, jak noradrenalina, serotonina, czy dopamina. Są one odpowiedzialne za normalną przytomność umysłu, pamięć, napięcie i koordynację mięśni, reakcje emocjonalne, wydzielanie gruczołowe, rytm serca i ciśnienie krwi; wszystkie te funkcje zostają więc zakłócone przez benzodiazepiny. Co więcej, w organizmie istnieją dodatkowe receptory benzodiazepin (nie związane z GABA) – np. w nerkach, komórkach krwi, okrężnicy, czy korze nadnerczy; są one również modyfikowane i zakłócane. Wszystko powyższe składa się na działania niepożądane tych leków.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE BENZODIAZEPIN
Nadmierne uspokojenie. Symptomy nadmiernego uspokojenia to senność, brak koncentracji, zła koordynacja, słabość mięśni, splątanie. Gdy zażywa się benzodiazepiny jako tabletki nasenne, wywołany efekt może pozostać następnego ranka w postaci „kaca”, w szczególności w przypadku preparatów powoli eliminowanych (Tabela 1). Zwykle w ciągu tygodnia – dwóch, rozwija się tolerancja tego działania, dzięki czemu pacjenci z lękiem, zażywający benzodiazepiny również w dzień, rzadko narzekają na senność, – chociaż osłabienie pamięci i zdolności skupienia pozostają.
Nadmierne uspokojenie jest bardziej dokuczliwe u ludzi starszych, i może przyczyniać się do upadków i kontuzji. Ostre stany splątania zdarzają się u nich nawet po niewielkich dawkach benzodiazepin.
Interakcje lekowe. Benzodiazepiny wzmacniają działanie innych leków o efekcie uspokajającym, w tym leków nasennych, niektórych antydepresantów (np. doxepin [Adapin, Sinequan]), neuroleptyków (np. prochlorperazine [Compazine], trifluoperazine [Stelazine]), leków przeciwkonwulsyjnych (jak phenobarbital, phenytoin [Dilantin], carbamazepine [Atretol, Tegretol]), antyhistaminowych leków uspokajających (np. diphenhydramine [Benadryl], promethazine [Phenergan]), opiatów (heroina, morfina) oraz – co bardzo ważne – alkoholu. Pacjentów, zażywających benzodiazepiny, należy ostrzec o tym fakcie.
Zaburzenia pamięci. Od dawna wiadomo o powodowaniu przez benzodiazepiny amnezji – efekt ten wykorzystywany jest w premedykacji chirurgicznej. Zamazanie pamięci o nieprzyjemnych przeżyciach jest w takich okolicznościach pożądane. W tym celu stosuje się duże, pojedyncze dawki krótko działającej benzodiazepiny (na ogół dożylnie).
Doustne przyjmowanie benzodiazepin w dawkach, zalecanych na bezsenność i lęk, również mogą powodować zaburzenia pamięci. Zdolności poznawcze maleją, głównie z powodu braku koncentracji i skupienia myśli. Dodatkowo, lek ten powoduje specyficzny deficyt pamięci „epizodycznej”, w którym nie pamięta się najświeższych wydarzeń, ich kolejności czy okoliczności. Inne rodzaje pamięci (słownictwo, zdolność zapamiętywania np. numeru telefonicznego, przywoływanie odległych wspomnień) nie są zakłócone. Zaburzenia pamięci epizodycznej prowadzić może do luk i chwilowych zaćmień; sądzi się że to z kolei bywa nawet przyczyną tak nietypowych zachowań, jak np. kleptomania.
Często zapisuje się benzodiazepiny pacjentom, cierpiącym na ostry zespół stresu pourazowego. Doraźnie, oferują one ulgę w przeżywaniu stresu; ale w przypadku zażywania dłuższego niż parę dni uniemożliwiają naturalny proces psychologicznego dostosowania. W przypadku utraty bliskiej osoby, mogą uniemożliwić prawdziwe pogodzenie się ze stratą; problem pozostaje więc nierozwiązany, a rany świeże przez wiele lat. W innych przypadkach lęku, jak ataki paniki czy agorafobia, benzodiazepiny uniemożliwiają uczenie się alternatywnych (naturalnych) strategii stawiania czoła stresowi, w tym terapii poznawczo-behawioralnej.
Paradoksalny efekt pobudzający. Benzodiazepiny mogą w rzadkich przypadkach paradoksalnie zadziałać silnie pobudzająco, nasilając lęk, bezsenność, koszmary senne, halucynacje, irytowalność, agresywność albo drgawki u epileptyków. Donoszono o atakach furii, gwałtownego zachowania, w tym napaści a nawet zabójstw – szczególnie po dożylnym podaniu benzodiazepiny. Mniej dramatyczne nasilenie irytowalności i kłótliwości są znacznie częstsze, i zauważane przez wielu pacjentów i ich rodziny. Są one zbliżone do tych, powodowanych przez alkohol. Przejawiają się najczęściej u osobników z lękiem i agresją, dzieci i osób starszych.
Depresja, niestabilność emocjonalna. Wieloletni użytkownicy benzodiazepin, jak alkoholicy, są najczęściej osobami depresyjnymi. Depresja ta często pojawia się dopiero podczas zażywania benzodiazepin. Potrafią one zarówno spowodować, jak i zaostrzyć istniejącą wcześniej depresję, prawdopodobnie poprzez zredukowanie wydzielania neuroprzekaźników jak serotonina czy noradrenalina. Często jednak depresja towarzyszy zaburzeniom lękowym, i benzodiazepiny zapisywane są po raz pierwszy w takiej właśnie sytuacji. Zdarza się, że leki te przyśpieszają tendencje samobójcze u tych pacjentów. Z pierwszych 50 pacjentów mojej Kliniki, aż 10 zażyło zabójcze dawki leku, wymagające pomocy szpitalnej, a tylko dwóch spośród nich cierpiało na depresję przed podjęciem zażywania benzodiazepin. Depresja ustąpiła u nich po zakończeniu odwyku benzodiazepinowego, i żaden z nich nie podjął próby samobójczej poprzez zażycie nadmiernej dawki leku. W roku 1988, w Wielkiej Brytanii zarekomendowano, aby „benzodiazepiny nie były stosowane jako jedyne leki przy zaburzeniach depresyjnych, ani lękowych skojarzonych z depresją, jako że nasila to prawdopodobieństwo samobójstwa”.
Innym tragicznym efektem niepożądanym jest "emocjonalne znieczulenie", niemożność odczuwania bólu ani przyjemności; jest ono częstym powodem narzekań wieloletnich użytkownikiem benzodiazepin i prawdopodobnie wynikiem inhibicyjnego działania na pewne ośrodki mózgowe. Po udanym odwyku, pacjenci często gorzko wspominają stracone lata; wielu z nich doświadczyło nawet rozbicia małżeństwa i utraty rodziny.
Działania niepożądane u osób starszych. Osoby starsze są szczególnie wrażliwe na depresyjne oddziaływanie benzodiazepin na centralny układ nerwowy. Może to u nich wywołać splątanie, amnezję, zaburzenia równowagi, a nawet „pseudodemencję” (czasem niesłusznie diagnozowaną jako choroba Alzheimera). Dlatego, zażywania przez takie osoby benzodiazepin należy szczególnie unikać. Ta zwiększona wrażliwość jest zapewne skutkiem mniej efektywnego metabolizowania leku przez ludzi starszych, co prowadzi do zwiększonej jego akumulacji w organizmie. Ponadto, nawet przy podobnych stężeniach benzodiazepin we krwi, działanie depresyjne na ludzi starszych jest silniejsze z powodu mniejszej liczby komórek mózgowych w porównaniu z osobami w sile wieku.
Działania niepożądane u kobiet w ciąży. Benzodiazepiny przenikają przez łożysko, więc jeżeli matka zażywa je w późnym okresie ciąży, mogą powodować komplikacje u niemowlęcia. Zarówno u płodu, jak i noworodka, benzodiazepiny są metabolizowane bardzo powoli, co prowadzi do ich kumulacji we krwi utrzymującej się nawet 2 tygodnie po przyjściu na świat. Rezultatem może być zespół słabości mięśniowej, nadmiernego uspokojenia, nieumiejętności ssania. Z kolei po tym czasie, może rozwinąć się zespół odstawienny z nadpobudliwością, płaczem i bezsennością.
W terapeutycznej dawce, benzodiazepiny wydają się nie sprowadzać ryzyka wad wrodzonych u dziecka. Niemniej, ich chroniczne zażywanie przez matkę w ciąży może zakłócić wewnątrzmaciczny rozwój płodu i opóźnić rozwój mózgu. Istnieją obawy, że dzieci takie w późniejszym życiu mogą być podatne na zaburzenia skupienia uwagi, nadpobudliwość, trudności w nauce, i całe spektrum zaburzeń autystycznych.
Tolerancja. Wraz z długotrwałym stosowaniem, rozwija się tolerancja organizmu na wiele efektów działania benzodiazepin: pierwotna dawka staje się niewystarczająca. Zachęca to wielu lekarzy do zapisywania zwiększonej dawki, albo nawet włączenia drugiej benzodiazepiny, dlatego wielu pacjentów kończy na uzależnieniu od wysokich dawek dwóch (lub więcej) benzodiazepin.
Tolerancje na różne aspekty działania benzodiazepin rozwijają się w różnym tempie i do różnego stopnia. Najszybciej rozwija się tolerancja efektu nasennego; po kilku tygodniach zażywania benzodiazepin sen powraca do stanu sprzed pierwszego ich zastosowania. Podobnie, osoby zażywające benzodiazepiny w ciągu dnia jako lek przeciwlękowy, szybko przestają odczuwać niepożądany efekt usypiający.
Tolerancja na działanie przeciwlękowe rozwija się nieco wolniej, ale po kilku miesiącach zażywania, benzodiazepiny tracą swoją początkową siłę również i pod tym względem. W rzeczy samej, wieloletnie ich zażywanie może nawet pogłębić zaburzenia lękowe. Wielu pacjentów obserwuje stopniowy wzrost natężenia objawów lęku pomimo ciągłego zażywania benzodiazepin, a najbardziej dramatyczne symptomy - jak agorafobia, czy ataki paniki - pojawiają się często po raz pierwszy właśnie u osób uzależnionych od benzodiazepin. Takie nasilenie objawów podczas długotrwałego zażywania benzodiazepin wynika prawdopodobnie z rozwoju tolerancji na ich działanie przeciwlękowe, w wyniku czego pojawiają się symptomy odstawienne pomimo ciągłej obecności leku w organizmie. Oczywiście tolerancja nigdy nie jest pełna, tak więc pacjenci wciąż odczuwają oczekiwane skutki zażywania benzodiazepin. Również objawy odstawienne stopniowo zanikają po udanym odwyku, polegającym na stopniowej redukcji dawki. Spośród 50 pierwszych pacjentów Kliniki, u 10 osób agorafobia rozwinęła się dopiero po rozpoczęciu zażywania benzodiazepin. Jej objawy nasilały się dramatycznie podczas ponad rocznego odwyku, a następnie ustąpiły
Rozwój tolerancji przeciwdrgawkowego działania benzodiazepin czyni je generalnie nieprzydatnymi do długotrwałego leczenia stanów epileptycznych. Na dowód warto zauważyć, że w wyniku niezwykłego rozwoju tolerancji motorycznych oddziaływań benzodiazepin, nawet osoby na bardzo silnych dawkach potrafią jeździć na motocyklach czy grać w tenisa! Z drugiej strony, aż tak silny rozwój tolerancji nigdy nie następuje w odniesieniu do oddziaływania na pamięć i zdolności poznawcze. Wiele badań wskazuje, że te cechy pozostają upośledzone u osób uzależnionych, powracając do normy powoli (i czasem nie całkowicie) dopiero po przeprowadzeniu odwyku.
Generalnie, tolerancja jest zjawiskiem, pojawiającym się zawsze w przypadku nadużywania różnych substancji psychoaktywnych (alkoholu, heroiny, morfiny itp.). Organizm reaguje dostosowawczo na ciągłą obecność takich substancji, w celu pokonania efektów ich działania. W szczególnym przypadku benzodiazepin, takie zmiany adaptacyjne dotyczą receptorów GABA; benzodiazepiny – jak to opisano wcześniej - czynią je mniej wrażliwymi i słabiej tłumiącymi sygnały nerwowe między neuronami. Równocześnie jednak, zachodzą zmiany w drugorzędnych systemach kontrolowanych przez GABA, w celu utrzymania aktywności neuroprzekaźników pobudzających. Tolerancja różnych efektów działań benzodiazepin rozwija się różnie u różnych osobników – prawdopodobnie w wyniku różnic w ich wrodzonym obrazie neurologicznym i chemicznym, a w rezultacie, różnic osobowościowych. Rozwój tolerancji jest jednak zawsze głównym powodem powstania uzależnienia i definiuje „scenariusz” przebiegu odwyku, co opisano w następnym Rozdziale.
Uzależnienie. Benzodiazepiny działają silnie uzależniająco; uzależnienie fizyczne i psychologiczne może powstać w przeciągu kilku tygodni ich zażywania. Istnieje kilka, nakładających się, rodzajów uzależnienia.
Uzależnienie od dawki terapeutycznej. Osoby, u których rozwinęło się takie uzależnienie, przeważnie można scharakteryzować następująco:
1. Zażywają benzodiazepiny w przepisanych, zwykle niskich, dawkach - przez całe miesiące albo lata
2. Z biegiem czasu, zaczęły „potrzebować” benzodiazepin dla wykonywania zwykłych, codziennych czynności (jak np. wyjście z domu na zakupy)
3. Kontynuują zażywanie benzodiazepin, mimo, że oryginalny powód ich przepisania zniknął
4. Mają trudności z odstawieniem - albo redukcją dawki – leku, z powodu objawów odstawiennych
5. W przypadku krótko działających benzodiazepin (Tabela 1), doświadczają objawów lękowych w czasie pomiędzy dawkami
6. Odwiedzają regularnie swoich lekarzy w celu otrzymania recept na dalsze porcje benzodiazepin
7. Wpadają w panikę, gdy nie są w posiadaniu wystarczającej porcji leku albo recepty; zwykle noszą tabletki przy sobie i często zażywają dodatkową tabletkę np. przed czekającym je stresem albo noclegiem w obcym pokoju hotelowym
8. Zwiększyły dawkę w stosunku do oryginalnie przepisanej
9. Doświadczają objawów lękowych, ataków paniki, agorafobii, bezsenności, depresji oraz narastających symptomów psychosomatycznych mimo ciągłego zażywania benzodiazepiny

Liczba pacjentów na całym świecie, zażywających przepisane przez lekarzy dawki benzodiazepin, jest ogromna. Na przykład w USA, prawie 11% pewnej dużej populacji, badanej w 1990 roku, przyznawało się do zażywania benzodiazepin w poprzedzającym roku. Około 2% dorosłej populacji w USA (około 4 miliony ludzi) przyznaje się do używania benzodiazepinowych leków nasennych lub uspokajających regularnie, od 5-20 lat. Podobny odsetek jest możliwy w całej Europie i niektórych krajach Azji. Większość tych osób musi już być - do większego lub mniejszego stopnia - uzależnionych. Dokładnie jak wiele – nie wiadomo; zależy to w wielkim stopniu od przyjętej definicji uzależnienia. W każdym razie, wiele badań wykazuje, że 50-100% długotrwale zażywających benzodiazepiny nie są już w stanie zaprzestać z powodu symptomów odstawiennych, które opisuje Rozdział III.

Uzależnienie od wysokich dawek. Pewna część pacjentów, zaczynających od zapisanych im dawek terapeutycznych benzodiazepin, zaczynają „potrzebować” coraz większych dawek. Z początku próbują przekonać swojego lekarza do przepisywania zwiększonej dawki, następnie wchodzą w kontakt z kilkoma lekarzami naraz, aby zapewnić sobie dostateczną ilość leku. Częste u tej grupy jest „wspomaganie” działania tabletek alkoholem. Tacy pacjenci charakteryzują się na ogół wysokim poziomem lęku i depresji i miewają zaburzenia osobowości. Często już wcześniej nadużywali innych substancji. Zwykle nie zażywają środków nielegalnych, ale mogą wykorzystywać czarny rynek dla otrzymania wystarczającej ilości benzodiazepin.

Rozrywkowe zażywanie benzodiazepin.Taki typ wykorzystywania tych leków stanowi rosnący problem. Duża część (30-90%) lekomanów na świecie używa m.in. benzodiazepin. Znajdują one zastosowanie jako sposób na dodatkowe wzmocnienie działania zakazanych środków, zwłaszcza opiatów, oraz jako środek na kaca po użyciu opiatów, barbituranów, kokainy, amfetaminy i alkoholu. Osoby, którym podawano benzodiazepiny podczas detoksyfikacji alkoholowej, często uzależniają się od nich i mogą zacząć ich nadużywanie, a w rezultacie – powrócić także do alkoholu. Czasami, wysoka dawka silnej benzodiazepiny używana jest samodzielnie dla osiągnięcia „haju”.
Takie „rekreacyjne” użycie leków, jak: clonazepam, diazepam, alprazolam, lorazepam, temazepam, triazolam, flunitrazepam i inne, stwierdzono w wielu krajach. Zwykle są zażywane doustnie, w dawkach znacznie wyższych niż terapeutyczne; niektórzy lekomani wstrzykują je sobie dożylnie. Tak wysokie dawki powodują oczywiście rozwój tolerancji i uzależnienia. Odstawienie leku stwarza wielkie trudności ze względu na niezwykle silne objawy odstawienne, z drgawkami i psychozą włącznie.

Socjoekonomiczne koszty długotrwałego zażywania. Są one na pewno wysokie, choć trudne do jednoznacznego wyliczenia. Większość z nich omówiono wcześniej a posumowano w Tabelach 1 i 3. Takie konsekwencje mogą być zminimalizowane poprzez zmniejszenie gotowości lekarzy do długotrwałego wypisywania recept na benzodiazepiny. Jednak, większość lekarzy wypisuje je bez ograniczeń, nie oferując jednocześnie pacjentom pomocy w odwyku od benzodiazepin. Następny Rozdział dostarcza praktycznych informacji na temat odstawiania tych leków, i może być pomocny zarówno dla samych pacjentów, jak i ich lekarzy.




NIEKTÓRE KOSZTY SPOŁECZNE DŁUGOTRWAŁEGO ZAŻYWANIA BENZODIAZEPIN

1. Zwiększone ryzyko wypadków – ruch drogowy, dom, miejsce pracy
2. Zwiększone ryzyko śmierci – przy nadmiernej dawce, zmieszanej z innymi używkami
3. Zwiększone ryzyko usiłowania samobójstwa – szczególnie w depresji
4. Zwiększone ryzyko agresywnego zachowania i napaści
5. Zwiększone ryzyko kleptomanii i innych zachowań aspołecznych
6. Przyczynienie się do rozdźwięków rodzinnych i rozpadów małżeństwa
7. Przyczynienie się do utraty pracy, bezrobocia, z powodu choroby
8. Koszty badań i leczenia szpitalnego
9. Zły wpływ na matkę ciężarną i noworodka
10. Groźba uzależnienia i nadużywania
11. Koszty recept/zakupu leków
12. Koszty spraw sądowych












ROZDZIAŁ II

JAK ODSTAWIAĆ BENZODIAZEPINY PO DŁUGOTRWAŁYM ZAŻYWANIU

Wprowadzenie
Gdy zakładałam swoją klinikę odwyku benzodiazepinowego w roku 1982, nikt nie miał wiele doświadczenia w tej kwestii. Jednak – jak wspomina Rozdział I – istniało silne zapotrzebowanie ze strony samych pacjentów na pomoc i poradę w odwyku. Tak więc, wspólnie rozpoczęliśmy wydeptywanie ścieżek. Na początku, działaliśmy na zasadzie prób i błędów; niemniej na przestrzeni lat wypracowane zostały generalne zasady odwyku, które działają w większości przypadków indywidualnych. Zasady te – zbudowane na doświadczeniu 300 pacjentów, którzy przeszli odwyk do roku 1994, zostały potwierdzone na przestrzeni kolejnych lat na setkach kolejnych osób uzależnionych od benzodiazepin.
Szybko okazał się jasne, że doświadczenia z odwykiem są dla każdej osoby inne i unikalne. Choć istnieje wiele wspólnych cech, każda jednostka swój własny obraz objawów odstawiennych. Różnią się rodzajem, nasileniem, zmiennością w czasie, długotrwałością itd. Takie zróżnicowanie nie jest niespodzianką, jako że przebieg odwyku zależy od wielu czynników: dawka, rodzaj, siła działania, długotrwałość zażywania konkretnej benzodiazepiny; powód, dla którego została po raz pierwszy przepisana; cechy osobowościowe pacjenta; jego styl życia, stresy życia codziennego i doświadczenia z ewentualnym wcześniejszym odwykiem; szybkość odstawiania oraz jakość wsparcia otrzymywanego podczas i po odwyku. Z tego powodu, poniższe rady odnośnie odstawiania stanowią tylko ogólny przewodnik; każdy konkretny pacjent musi poszukiwać swojej własnej drogi. Niemniej, jest on kompilacją doświadczeń udanego odwyku dużej liczby osób w wieku 18-80 lat, różniących się warunkami domowymi, zawodem, historią zażywania leków i szybkością odstawiania benzodiazepin. Odsetek przypadków, zakończonych powodzeniem, był wysoki (ponad 90%), a ci którym udało się przestać zażywać benzodiazepiny – nawet po 20-letnim okresie uzależnienia – poczuli się lepiej zarówno fizycznie, jak i psychicznie.
DLACZEGO NALEŻY ODSTAWIĆ BENZODIAZEPINY?
Długotrwałe zażywanie benzodiazepin może powodować wiele niepożądanych efektów, jak osłabienie pamięci i zdolności poznawczych, niestabilność emocjonalną, zwiększony lęk i niepokój, depresję, różne symptomy fizyczne i uzależnienie. Objawy takie mogą powodować wszystkie benzodiazepiny, czy to zażywane jako tabletki nasenne, czy też środki przeciwlękowe. Społeczne i ekonomiczne konsekwencje chronicznego zażywania tych leków podsumowane są w Tabeli 3 (Rozdział I).
Co więcej, wyniki badań wskazują że benzodiazepiny przestają być efektywne już po kilku tygodniach zażywania. Tracą większą część swojej użyteczności z powodu rozwoju tolerancji. W miarę tego rozwoju, pojawiają się „symptomy odwykowe”, pomimo, że chory kontynuuje zażywanie benzodiazepin. Tak więc, dolegliwości na jakie cierpią zażywający te leki, stanowią mieszankę efektów niepożądanych i objawów odstawiennych. The Committee on Safety of Medicines oraz Royal College of Psychiatrists w Wielkiej Brytanii stwierdziły w różnych publikacjach (1988-1992), że benzodiazepiny nie nadają się do długotrwałego użytku i powinny być przepisywane na okres co najwyżej 2-4 tygodni.
Co więcej – doświadczenie kliniczne pokazuje, że większość długotrwale zażywających te leki zaczyna czuć się lepiej po odwyku. Wiele osób stwierdza, że dopiero po zaprzestaniu zażywania benzodiazepin zdały sobie sprawę, że ich ogólna forma była poniżej ich możliwości przez cały okres ich zażywania. To było jakby zdjęta została jakaś zasłona: powoli, czasem nagle, kolory stały się żywsze, trawa bardziej zielona, umysł jaśniejszy, obawy i lęki zniknęły, nastrój się poprawił, i powróciła fizyczna sprawność.
Tak więc istnieje wystarczająco wiele powodów, aby długotrwale zażywający benzodiazepiny spróbowali zerwać ze swoim nałogiem. Wielu z nich boi się odwyku, ale opinia o nim, że jest „drogą przez piekło”, jest być może nieco przesadzona. Stosują odpowiednio powolne i dostosowane do indywidualnych warunków zmniejszanie dawki (omówione w dalszej części), odwyk może okazać się możliwym do zniesienia, zwłaszcza, jeżeli pacjent rozumie naturę pojawiających się symptomów odstawiennych. Wiele z nich wynika po prostu z lęku przed nimi. Osoby, które mają najgorsze doświadczenia z odwykiem, przeprowadzali go zwykle zbyt szybko (często według wskazówek swoich lekarzy!), i bez dostatecznego wyjaśnienia symptomów odstawiennych. Na przeciwnym biegunie są ludzie, którzy mogą przerwać zażywanie benzodiazepin bez przeżywania żadnych poważniejszych objawów, choć stanowią oni zdecydowana mniejszość.

PRZED ROZPOCZĘCIEM ODWYKU
Gdy podjąłeś już decyzję o odstawieniu benzodiazepin, należy podjąć najpierw kilka podstawowych kroków.
(1) Skonsultuj się z lekarzem i farmaceutą. Twój lekarz może mieć własne zdanie nt. zasadności odwyku. W niewielkiej liczbie przypadków nie doradza się zaprzestania zażywania benzodiazepin. Niektórzy lekarze, szczególnie w USA, uważają że długotrwałe zażywanie jest wskazane w niektórych stanach lękowych, objawach paniki i fobii, a także w pewnych stanach psychiatrycznych. Jednak opinie medyczne różnią się między sobą, i nawet jeżeli całkowite odstawienie benzodiazepin nie jest pożądane, zawsze korzystne będzie przynajmniej zredukowanie ich dawki, albo wdrożyć okresy wolnego od nich życia w trzeźwości.
Współpraca twojego lekarza jest niezbędna, bo to on będzie w końcu wypisywał recepty. Wielu lekarzy nie czuje się pewnie w kierowaniu odwykiem; w takim wypadku zapewnij lekarza, że sam będziesz kierował przebiegiem programu redukowania dawki, choć oczywiście docenisz jego konsultację od czasu do czasu. Od tłumacza: [W warunkach polskich, gdzie lekarze nie mają pojęcia o prawdziwej naturze benzodiazepin, nie wspominając już o odwyku od nich, jest to szczególnie prawdziwe].
Dobrym pomysłem jest sporządzenie scenariusza redukcji leku dla początkowych jej etapów i wręczenie go lekarzowi. Należy wspomnieć potrzebę elastyczności; szybkość redukcji dawki może być zmieniana w miarę potrzeb. Może nawet zaistnieć okoliczność, nakazująca na pewnym etapie zaprzestania redukcji na jakiś czas. Scenariusz odstawiania będzie wtedy podjęty w odpowiednim momencie (wszystkie te okoliczności są wyjaśnione dalej w niniejszym Rozdziale).
Wreszcie, twój lekarz być może doceni wręczenie mu literatury na temat odwyku benzodiazepinowego, np. artykuły wspomniane w sekcji Piśmiennictwo na końcu Rozdziałów I i III oraz niniejszego.
(2) Zapewnij sobie odpowiednie wsparcie psychologiczne. Może to być pomoc małżonka, partnera, rodziny czy bliskiego przyjaciela. Wyrozumiały lekarz również może dawać potrzebne wsparcie, oprócz fachowej porady. W idealnym przypadku, twój pomocnik powinien wiedzieć sporo na temat specyfiki odwyku benzodiazepinowego, albo przynajmniej gotów jest czytać i uczyć się o nim. Nie musi to być ktoś, kto sam przeszedł taki odwyk – czasem takie osoby, zwłaszcza te ze złymi doświadczeniami, skłonne są przerażać innych! Często przydatna jest pomoc wykwalifikowanego terapeuty – specjalnie w nauczaniu technik relaksacyjnych, itp.
Zamiast drogiego terapeuty (albo oprócz takiego), potrzebujesz kogoś godnego zaufania, kto będzie cię wspierał często i regularnie na długą metę – zarówno w czasie odwyku, jak i parę miesięcy po jego zakończeniu.
(3) Przybierz właściwy stan umysłu.
Bądź pewny siebie – uda ci się. W przypadku wątpliwości, wynikłych z nasilenia objawów, zmniejsz prędkość odstawiania albo nawet zaprzestań redukcji dawki na jakiś czas. Nigdy nie próbuj nagłego odstawiania!
Bądź cierpliwy. Nie ma potrzeby przyśpieszania odwyku. Twój organizm potrzebuje czasu na powrót do normalności po wieloletnim zażywaniu benzodiazepin. Wielu osobom potrzeba roku i więcej na zakończenie odwyku. Tak więc nie śpiesz się, a nade wszystko – raz jeszcze – nie próbuj natychmiastowego odstawienia!
Wybierz swoją własną drogę – nie oczekuj natychmiastowych wyników. Może okazać się niezbędnym pobyt w szpitalu czy ośrodku detoksyfikacyjnym. Co prawda stosują one bardzo szybkie odstawianie, ale za to oferują opiekę medyczną i wsparcie psychologiczne. Mogą być pożyteczne dla niewielkiej części osób ze szczególnie trudnymi problemami psychologicznymi. Zabierają jednak pacjentom kontrolę nad odwykiem, czego skutkiem są często problemy po powrocie do warunków domowych. Z drugiej strony, powolne odstawianie benzodiazepin we własnym środowisku daje czas na fizyczne i psychiczne przygotowanie, pozwala kontynuować w miarę normalne życie osobiste, i uczenie się nowych sposobów życia wolnego od benzodiazepin.
ODWYK
(1) Zmniejszanie dawki. Nie ma absolutnie żadnych wątpliwości, że odstawiając benzodiazepiny po ich długotrwałym zażywaniu, należy stosować bardzo powolną redukcję dawki. Nagłe odstawienie szczególnie wysokiej dawki może wywołać drastyczne symptomy (konwulsje, stany psychotyczne, ostre stany lękowe, a nawet śmierć). Może także zwiększyć ryzyko pojawienia się zespołu objawów przewlekłych. Powolny odwyk oznacza stopniowe zmniejszanie dawki, zwykle na przestrzeni kilku miesięcy do ponad roku. Celem jest osiągnięcie łagodnego, stałego i powolnego spadku stężenia benzodiazepiny we krwi. Jak wyjaśniono w Rozdziale I długo zażywane benzodiazepiny przejmują wiele naturalnych mechanizmów uspokajających organizmu, koordynowanych przez neuroprzekaźnik GABA. W rezultacie, liczba receptorów GABA w mózgu maleje i jego aktywność maleje. Nagłe odstawienie benzodiazepin pozostawia mózg w stanie niewystarczającej aktywności GABA, co skutkuje nadmierną drażliwością systemu nerwowego. Jest ona głównym powodem pojawiania się symptomów odstawiennych, omówionych szczegółowo w następnym Rozdziale. Z drugiej strony, wystarczająco powolne i stałe opuszczanie organizmu przez benzodiazepiny pozwala naturalnym mechanizmom organizmu odzyskać kontrolę nad funkcjami, przytłumionymi przez ich obecność. Istnieją naukowe dowody, że powrót tych naturalnych funkcji wymaga długiego czasu. Powrót do zdrowia po długotrwałym zażywaniu benzodiazepin przypomina więc regenerację sił organizmu po ciężkiej operacji.
Dokładna prędkość redukcji dawki jest kwestią indywidualną. Zależy ona od stosowanego typu benzodiazepiny i jej dawki, długotrwałości zażywania, osobowości i stylu życia pacjenta, jego poprzednich doświadczeń i specyficznych słabych stron osobowości i organizmu, oraz (być może uwarunkowanej genetycznie) zdolności odbudowy naturalnych mechanizmów organizmu. Zwykle najlepszym sędzią jest sam pacjent; sam więc musisz ustalić i realizować postęp odwyku. Czasem musisz oprzeć się naciskom z zewnątrz (lekarze, kliniki) na przyśpieszenie prędkości odstawiania. Klasyczny, 6-ścio tygodniowy cykl odwyku, przyjęty przez wiele klinik odwykowych, jest o wiele za szybki dla długotrwale uzależnionych od benzodiazepin. Rzeczywiście przyjęta szybkość odstawiania, o ile tylko nie jest za duża, nie odgrywa istotnego znaczenia. To, czy odwyk trwa 6, 12 czy 18 miesięcy nie odgrywa większej roli, gdy zażywało się benzodiazepiny np. 20 lat.
Czasem można się spotkać z twierdzeniem, że bardzo powolne odstawianie „jedynie przedłuża agonię”, i że najlepiej mieć to za sobą tak szybko, jak to możliwe. Jednak doświadczenie wielu pacjentów podpowiada, że powolny odwyk jest o wiele lepszy, specjalnie, gdy sam pacjent ustala jego tempo. Osoby, które zażywały niewielkie dawki benzodiazepin przez krótki czas, są zwykle w stanie odstawić je całkiem szybko. Ci, którzy długo zażywali silne leki jak Clonazepam, będą potrzebowali znacznie więcej czasu.
Przykłady scenariuszy powolnego odstawiania podane są w drugiej części tego Rozdziału. Jako przykład, osoba zażywająca 40 mg diazepamu dziennie (albo ekwiwalent), może zredukować tę dawkę o 2mg na 1-2 tygodni, aż do osiągnięcia dawki 20 mg dziennie. Ten etap trwać może zatem 10-20 tygodni. Od dawki 20 mg dziennie, preferowana jest już wolniejsza redukcja – o 1mg na przestrzeni 1-2 tygodni, co zabierze kolejnych 20-40 tygodni. Tak więc, całkowity czas odstawiania może trwać 30-60 tygodni.
W odwyku niezmiernie ważną jest zasada: nigdy się nie cofać. Jeżeli jest ci wyjątkowo trudno, możesz przedłużyć aktualny etap nawet o kilka tygodni; nigdy jednak nie zwiększaj dawki! Niektórzy lekarze radzą zażywanie „tabletki bezpieczeństwa” (nie przewidzianej przez przyjęty scenariusz), gdy znajdujesz się w bardzo trudnej sytuacji; nie jest to jednak dobry pomysł, bo zakłóca łagodne i stałe opadanie stężenia benzodiazepiny w organizmie.
(2) Przejście na benzodiazepinę o długim czasie działania. W przypadku krótko działających benzodiazepin, jak alprazolam (Xanax) i lorazepam (Ativan), (Tabela 1, Rozdział I), nie jest możliwe utrzymanie stałej koncentracji leku we krwi i innych tkankach ciała. Leki te eliminowane są stosunkowo szybko, czego rezultatem jest fluktuacja stężenia pomiędzy kolejnymi dawkami. Niezbędnym jest zażywanie kilku tabletek w ciągu całego dnia, a wielu chorych przeżywa „mini odwyk” przed zażyciem kolejnej dawki.
Dlatego radzimy osobom, starającym się odstawić takie mocne benzodiazepiny o krótkim działaniu, aby wcześniej przestawiły się na długo działające benzodiazepiny jak diazepam. Diazepam (Valium) jest jedną z najwolniej eliminowanych benzodiazepin. Jego czas półtrwania sięga 200 godzin, co oznacza, że stężenie we krwi każdej dawki obniża się o połowę dopiero po 8.3 dnia. Tak wolny i łagodny spadek stężenia leku we krwi pozwala organizmowi dostosowywać się do malejącej koncentracji. Proces przestawiania się na diazepam musi być stopniowy. Kilka czynników musi być brane pod uwagę. Jednym z nich są różnice siły działania poszczególnych benzodiazepin. Wiele osób niepotrzebnie przeżyło silne objawy odstawienne po zmianie na słabszą benzodiazepinę w niewystarczającej dawce, często na polecenie lekarza nie znającego dostatecznie zagadnienia. Równoważne dawki benzodiazepin są w Tabeli 1 (Rozdział I).
Drugim czynnikiem, o którym należy pamiętać, jest fakt, że różne benzodiazepiny mają nieco różny profil działania. Na przykład, lorazepam (Ativan) ma słabsze działanie nasenne, niż diazepam. Jeżeli więc ktoś na dawce 2mg lorazepamu trzy razy dziennie przejdzie bezpośrednio na 60mg diazepamu (dawka równoważna pod kątem działania przeciwlękowego), będzie czuł nadmierną senność; natomiast, gdy zmniejszy on dawkę diazepamu, dozna symptomów odstawiennych. Takich trudności można uniknąć poprzez stosowanie stopniowego zastępowania, tzn. jednej dawki dziennej (albo nawet części takiej dawki) na początku, następnie kolejnej dawki itd. Pomocnym jest rozpoczęcie substytucji diazepamem od dawki wieczornej. Na przykład, jeżeli dawką tą było 2mg lorazepamu, można ją zastąpić przez 1mg lorazepamu plus 8mg diazepamu. Pełną substytucją pozostałego 1 mg lorazepamu byłoby 16mg diazepamu. Jednak, pacjent może już dobrze zasypiać na tej kombinacji, a jednocześnie dokonać pierwszej redukcji dawki benzodiazepin – pierwszego kroku w odwyku (przykłady stopniowej substytucji podane są w scenariuszach na końcu tego Rozdziału).
Trzecim ważnym czynnikiem jest dostępność różnorodnych dawek benzodiazepin w aptekach. Podczas odwyku, potrzebny jest długo działający lek w tabletkach o różnorodnej masie, albo możliwych do podzielenia na mniejsze dawki. Diazepam (Valium) jest jedynym lekiem, spełniającym te wymagania. [od tłumacza: UWAGA: w Polsce, jedyną dostępną formą diazepamu jest Relanium; choć dostępne jest w małej mocy tabletkach 5mg oraz 2mg, nie są one niestety łatwo podzielne].
Niektórzy lekarze w USA przestawiają pacjentów na Clonazepam, uważając, że będzie łatwiej go odstawić niż np. alprazolam (Xanax) czy lorazepam (Ativan), ponieważ nieco wolniej jest eliminowany. Jednak Clonazepam nie nadaje się do tego celu. Jest to niezwykle silna benzodiazepina, eliminowana znacznie szybciej, niż diazepam (patrz Tabela 1, Rozdział I), a najmniejsza dostępna dawka [w Polsce – dodatek tłumacza] to 0.5mg (równoważne 10mg diazepamu). Jest praktycznie niemożliwe osiągnięcie pożądanego, stałego i powolnego spadku stężenia tego leku w organizmie. Istnieją też dowody, że Clonazepam jest szczególnie złośliwą benzodiazepiną, od której odwyk jest niezmiernie trudny. Dla wielu osób już samo przejście z Clonazepamu na diazepam nastręcza wiele problemów.
(3) Wybór i przestrzeganie scenariusza odstawiania. Niektóre, typowe scenariusze podane są dalej. Większość z nich to schematy odwyku, w rzeczywistości użyte i sprawdzone u pacjentów, których odwyk się powiódł. Niemniej, każdy z nich może i powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb; poniżej podajemy najważniejsze fakty do rozważenia przy konstruowaniu indywidualnego scenariusza odwyku.
1. Zaprojektuj swój scenariusz odstawiania wokół twoich własnych symptomów. Na przykład, jeżeli głównym problemem jest zasypianie, zażywaj większość dziennej dawki wieczorem; jeżeli wychodzenie rano z domu jest problemem, przeznacz większą dawkę do zażycia rano (ale nie zbyt wiele, abyś nie czuł się senny – zwłaszcza za kierownicą!).
2. Przechodząc na diazepam, zastępuj pojedynczą dawkę, zaczynając od wieczornej; następnie przejdź do kolejnych dawek dziennych jednej po drugiej, w odstępach 1-2 tygodni. Jeżeli nie zaczynasz od wyjątkowo dużej dawki, nie ma potrzeby jej redukcji na tym etapie; staraj się raczej przejść na dawkę równoważną diazepamu. Po osiągnięciu tego celu, możesz przystąpić do powolnej redukcji diazepamu.
Jeżeli jednak wychodzisz z dużej dawki, np. 6mg alprazolamu (równoważnego 120mg diazepamu), możesz podjąć próbę redukcji już na pierwszym etapie substytucji diazepamem, i zastąpić tylko część dawki za jednym razem (patrz Scenariusz 1). Celem jest znalezienie dawki diazepamu, pozwalającej uniknąć symptomów odstawiennych ale nie działającej nadmiernie usypiająco.
3. Diazepam jest bardzo powoli eliminowany i wymaga najwyżej dwóch dawek dziennych dla osiągnięcia łagodnych zmian koncentracji we krwi. Jeżeli zażywasz benzodiazepinę 3 albo 4 razy dziennie, musisz odpowiednio zmienić czas dawkowania. Im rzadziej zażywasz tabletki, tym mniej twoje życie obraca się wokół tego – taka zmiana ma więc również pozytywny aspekt psychologiczny.
4. Im większa dawka benzodiazepin, od której zaczynasz odwyk, tym większa jest zalecana jej redukcja. Należy dążyć do redukcji o 1/10 na każdy etap. Na przykład, jeżeli zażywasz równowartość 40mg diazepamu, możesz na początek zredukować dawkę o 2-4mg na tydzień lub dwa. Po zejściu do 20mg, redukcja musi być mniejsza - 1-2mg na tydzień lub dwa. Gdy już jesteś na etapie 10mg dziennie, zmniejszanie o 1mg będzie zapewne najlepsze. Od poziomu 5mg diazepamu dziennie, większość pacjentów najlepiej znosi redukcję o 0.5mg co tydzień lub dwa.
5. Nie ma potrzeby zakreślania scenariusza odstawiania od razu do końca. Zwykle mądrzej jest zaplanować pierwsze kilka jego tygodni, a następnie przedłużać go w zależności od twojej reakcji. Przygotuj siebie i swojego lekarza na taką elastyczność.
6. Na tyle, na ile to możliwe, nigdy się nie cofaj. Możesz zatrzymać się na pewnym etapie, np. z powodu kryzysu rodzinnego, ale nigdy nie wracaj do większych dawek benzodiazepiny.
7. Unikaj zażywania dodatkowych dawek poza schematem odstawiania. Naucz się samemu opanowywać stres. Da ci to tak niezbędne dla osiągnięcia sukcesu przekonanie, że możesz żyć bez benzodiazepin (patrz Rozdział III, Objawy odstawienne).
8. Unikaj rekompensowania benzodiazepin poprzez zwiększanie spożycia alkoholu czy innych substancji. Czasem lekarz może zasugerować inne lekarstwa na szczególne symptomy odwykowe (patrz Rozdział III), ale nie stosuj tabletek nasennych jak zolpidem (Ambien), zopiclone (Zimovane, Imovane) or zaleplon (Sonata), jako że ich mechanizm działania jest zbliżony do benzodiazepin.
9. Odstawienie ostatniej tabletki często jest uważane za szczególnie trudne. Jest tak, ponieważ żywisz obawy, jak dasz sobie radę bez nawet najmniejszej porcji benzodiazepiny. W rzeczywistości, etap ten jest zaskakująco łatwy. Ludzie, którym udało się go osiągnąć, są zadowoleni z nowego poczucia wolności, jaką osiągnęli. Obiektywnie rzecz biorąc, 1mg czy 0.5mg diazepamu dziennie, zażywane na końcu procesu odstawiania, nie ma dla organizmu większego znaczenia, poza psychologicznym poczuciem uzależnienia. Nie ulegnij pokusie bezsensownego wydłużania tego stanu. Podejmij odważny krok położenia kresu uzależnieniu na tym etapie; pełne wyzdrowienie z uzależnienia nie może się rozpocząć, jeżeli wciąż dostarczasz organizmowi nawet najmniejsze dawki benzodiazepiny! Niektórzy lubią nosić przy sobie kilka tabletek „na wszelki wypadek”, staraj się nigdy ich nie użyć.
10. Nie poddaj się obsesji swojego scenariusza odwyku. Niech się on stanie po prostu częścią twojego normalnego życia na kilka czy kilkanaście miesięcy.
11. Jeżeli – z jakiegokolwiek powodu – nie udał ci się odwyk od benzodiazepin, zawsze możesz spróbować od nowa. Mówi się, że palaczom udaje się dopiero po 7 czy 8 próbach. Większości długoletnim użytkownikom benzodiazepin udaje się pierwsza próba, a ci, którzy muszą próbować po raz drugi, zwykle próbowali za szybko pierwszym razem.
(4) Odwyk u osób starszych. Ludzie starsi mogą odstawić benzodiazepiny z równym powodzeniem, co osoby w sile wieku. Ostatnie próby na populacji 273 osób w starszym wieku, zażywających benzodiazepiny średnio przez 15 lat, wykazały polepszenie jakości snu, poprawę stanu fizycznego i psychicznego i zmniejszenie liczby wizyt u lekarza po zaprzestaniu zażywania benzodiazepin. Te wnioski zostały potwierdzone także w innych badaniach.
Istnieją szczególne powody, dla których pacjenci tacy powinni walczyć o odstawianie benzodiazepin. Są oni bowiem – z racji wieku – bardziej zagrożeni upadkami, złamaniami kości, stanami splątania, zaburzeniami pamięci i innymi problemami psychiatrycznymi (patrz Rozdział 1).
Metody przeprowadzania odwyku u ludzi starszych nie różnią się od tych ogólnie stosowanych. Reżim powolnej redukcji dawki, w moim doświadczeniu, jest dobrze tolerowany nawet przez osiemdziesięciolatków, którzy zażywali benzodiazepiny ponad 20 lat.
(5) Odstawianie antydepresantów. Wielu osobom, zażywającym długotrwale benzodiazepiny, zapisuje się również leki przeciwdepresyjne; depresja rozwija się u nich albo podczas chronicznego zażywania benzodiazepin, albo w czasie odwyku od nich. Antydepresanty również powinny być odstawiane powoli, ponieważ też mogą wywołać objawy odstawienne. Jeżeli należysz do tych osób, najlepiej zacząć odstawianie antydepresantu dopiero po zakończeniu odwyku benzodiazepinowego. Lista środków przeciwdepresyjnych i porady na temat ich odstawiania podane są w Scenariuszu 13 tego Rozdziału. Niektóre symptomy odstawienne antydepresantów zawiera Rozdział III (Tabela 2).
Powyższe wytyczne przeznaczone są dla osób, które planują samodzielnie kierować swoim odwykiem. Ci, którzy mają wsparcie znającego tę problematykę lekarza lub innego doradcy mogą dzielić z nim ciężar zaprojektowania i przestrzegania jego przebiegu.

SCHEMATY POWOLNEGO ODSTAWIANIA
W dalszej części Rozdziału przedstawiono różnorodne przykłady schematów odwyku benzodiazepinowego. Dobrze spełniały swoją rolę u wielu faktycznych pacjentów, ale możesz modyfikować je i dostosowywać do własnych potrzeb. Stosują dane z Tabeli 1, Rozdział I, zestawiającej równoważne dawki różnych benzodiazepin w zależności od ich siły, umożliwia skonstruowanie własnego scenariusza odwyku od benzodiazepin nie ujętych wśród przykładowych scenariuszy.
Według mojego doświadczenia, jedynym wyjątkiem od generalnej zasady powolnej redukcji dawki jest triazolam (Halcion). Ta benzodiazepina jest eliminowana tak szybko (okres półtrwania 2 godziny), że jest się na odwyku praktycznie codziennie, po zażyciu poprzedniej dawki poprzedniego wieczora. Z tego powodu, triazolam może być odstawiony natychmiast, bez zastępowania go długo działającą benzodiazepiną. W przypadku wystąpienia objawów odstawiennych, można podjąć kurację diazepamem, zaczynając od dawki 10mg, i zmniejszając ją wg Scenariusza 2. To samo odnosi się do leków nie będących benzodiazepinami, jak zolpidem czy zaleplon.


Scenariusz 1. Odstawianie wysokiej dawki (6mg) alprazolamu (Xanax) dziennie, z substytucją diazepamem (Valium); (6mg alprazolamu jest w przybliżeniu równoważne 120mg diazepamu)
Rano Południe Wieczór Równoważnik dzienny
Diazepamu
Dawka początkowa alprazolam 2mg alprazolam 2mg alprazolam 2mg 120mg
Etap 1
(tydzień) alprazolam 2mg alprazolam 2mg alprazolam 1.5mg
diazepam 10mg 120mg
Etap 2
(tydzień) alprazolam 2mg alprazolam 2mg alprazolam 1mg
diazepam 20mg 120mg
Etap 3
(tydzień) alprazolam 1.5mg
diazepam 10mg alprazolam 2mg alprazolam 1mg
diazepam 20mg 120mg
Etap 4
(tydzień) alprazolam 1mg
diazepam 20mg alprazolam 2mg alprazolam 1mg
diazepam 20mg 120mg
Etap 5
(1-2 tygodnie) alprazolam 1mg
diazepam 20mg alprazolam 1mg
diazepam 10mg alprazolam 1mg
diazepam 20mg 110mg
Etap 6
(1-2 tygodnie) alprazolam 1mg
diazepam 20mg alprazolam 1mg
diazepam 10mg alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg 100mg
Etap 7
(1-2 tygodnie) alprazolam 1mg
diazepam 20mg alprazolam 1mg
diazepam 10mg Odstaw alprazolam
diazepam 20mg 90mg
Etap 8
(1-2 tygodnie) alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg alprazolam 1mg
diazepam 10mg diazepam 20mg 80mg
Etap 9
(1-2 tygodnie) alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg diazepam 20mg 80mg
Etap 10
(1-2 tygodnie) alprazolam 0.5mg
diazepam 20mg Odstaw alprazolam
diazepam 10mg diazepam 20mg 60mg
Etap 11
(1-2 tygodnie) Odstaw alprazolam
diazepam 20mg diazepam 10mg diazepam 20mg 50mg
Etap 12
(1-2 tygodnie) diazepam 25mg Koniec dawki dziennej
przenieś po 0.5mg
na dawki ranną
i wieczorną diazepam 25mg 50mg
Etap 13
(1-2 tygodnie) diazepam 25mg -- diazepam 25mg 45mg
Etap 14
(1-2 tygodnie) diazepam 20mg -- diazepam 20mg 40mg
Kontynuuj wg Scenariusza 2, redukując od 40mg diazepamu
Scenariusz 1 - uwagi:
1. W Etapach 1-4 nie ma redukcji dawki, tylko substytucja diazepamem, etapy te nie muszą więc trwać dłużej niż tydzień.
2. Wieczorna dawka diazepamu może być zażyta przed snem, zamiast razem z alprazolamem, jeżeli ten ostatni zażywany jest wcześniej (nie zażywaj innych tabletek nasennych!)
3. Pewna redukcja dawki ma miejsce w późniejszych (5-11) etapach substytucji diazepamem, powinny więc być one dokonywane w co najmniej dwutygodniowych odstępach.
4. Na Etapie 12 sensownym byłoby przejście na 2 dawki dziennie, jako że diazepam działa wystarczająco długo. Nie trzeba w tym kroku dokonywać redukcji dawki (Etapy 11 i 12).
________________________________________
Scenariusz 2. Proste odstawianie diazepamu (Valium) 40mg dziennie
(dopełnia Scenariusz 1)
Rano Wieczór Całkowita
Dawka dzienna
Dawka początkowa diazepam 20mg diazepam 20mg 40mg
Etap 1 (1-2 tygodnie) diazepam 18mg diazepam 20mg 38mg
Etap 2 (1-2 tygodnie) diazepam 18mg diazepam 18mg 36mg
Etap 3 (1-2 tygodnie) diazepam 16mg diazepam 18mg 34mg
Etap 4 (1-2 tygodnie) diazepam 16mg diazepam 16mg 32mg
Etap 5 (1-2 tygodnie) diazepam 14mg diazepam 16mg 30mg
Etap 6 (1-2 tygodnie) diazepam 14mg diazepam 14mg 28mg
Etap 7 (1-2 tygodnie) diazepam 12mg diazepam 14mg 26mg
Etap 8 (1-2 tygodnie) diazepam 12mg diazepam 12mg 24mg
Etap 9 (1-2 tygodnie) diazepam 10mg diazepam 12mg 22mg
Etap 10 (1-2 tygodnie) diazepam 10mg diazepam 10mg 20mg
Etap 11 (1-2 tygodnie) diazepam 8mg diazepam 10mg 18mg
Etap 12 (1-2 tygodnie) diazepam 8mg diazepam 8mg 16mg
Etap 13 (1-2 tygodnie) diazepam 6mg diazepam 8mg 14mg
Etap 14 (1-2 tygodnie) diazepam 5mg diazepam 8mg 13mg
Etap 15 (1-2 tygodnie) diazepam 4mg diazepam 8mg 12mg
Etap 16 (1-2 tygodnie) diazepam 3mg diazepam 8mg 11mg
Etap 17 (1-2 tygodnie) diazepam 2mg diazepam 8mg 10mg
Etap 18 (1-2 tygodnie) diazepam 1mg diazepam 8mg 9mg
Etap 19 (1-2 tygodnie) -- diazepam 8mg 8mg
Etap 20 (1-2 tygodnie) -- diazepam 7mg 7mg
Etap 21 (1-2 tygodnie) -- diazepam 6mg 6mg
Etap 22 (1-2 tygodnie) -- diazepam 5mg 5mg
Etap 23 (1-2 tygodnie) -- diazepam 4mg 4mg
Etap 24 (1-2 tygodnie) -- diazepam 3mg 3mg
Etap 25 (1-2 tygodnie) -- diazepam 2mg 2mg
Etap 26 (1-2 tygodnie) -- diazepam 1mg 1mg
Scenariusz 2 - Uwagi:
1. Możliwe jest pokonanie Etapów 1-10 w odstępach 1-tygodnowych, choć oczywiście możesz to wydłużyć do 2 tygodni
2. Późniejsze etapy wymagają 2 tygodni
3. Po zejściu do 5mg dziennie, możesz podjąć redukcję dawki o 0.5mg, ale wiele osób radzi sobie przy redukcji o 1mg
4. Aby stosować wskazane w tabeli dawki, należy użyć diazepamu w tabletkach 10mg, 5mg, i 2mg; połówka tej ostatniej da 1 mg
5. Jeżeli dawką wyjściową jest 20mg diazepamu dziennie, możesz rozpocząć od Etapu 10, ale w takim wypadku redukować o 1mg co dwa tygodnie
6. W przypadku Scenariusza 1 (alprazolam 6mg dziennie), niniejszy schemat stanowi jego kontynuację
________________________________________
Scenariusz 3. Odstawianie lorazepamu (Ativan) 6mg dziennie
z substytucją diazepamem (Valium); (6mg lorazepam jest w przybliżeniu równoważne 60mg diazepamu)
Rano Południe Wieczór Równoważnik dzienny
Diazepamu
Dawka początkowa lorazepam 2mg lorazepam 2mg lorazepam 2mg 60mg
Etap 1
(tydzień) lorazepam 2mg lorazepam 2mg lorazepam 1mg
diazepam 10mg 60mg
Etap 2
(tydzień) lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg lorazepam 2mg lorazepam 1mg
diazepam 10mg 60mg
Etap 3
(tydzień) lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg lorazepam 2mg lorazepam 0.5mg
diazepam 15mg 60mg
Etap 4
(tydzień) lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg lorazepam 0.5mg
diazepam 15mg 60mg
Etap 5
(1-2 tygodnie) lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg Odstaw lorazepam
diazepam 20mg 60mg
Etap 6
(1-2 tygodnie) lorazepam 1mg
diazepam 5mg lorazepam 1.5mg
diazepam 5mg diazepam 20mg 55mg
Etap 7
(1-2 tygodnie) lorazepam 1mg
diazepam 5mg lorazepam 1mg
diazepam 5mg diazepam 20mg 50mg
Etap 8
(1-2 tygodnie) lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg lorazepam 1mg
diazepam 5mg diazepam 20mg 45mg
Etap 9
(1-2 tygodnie) lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg diazepam 20mg 40mg
Etap 10
(1-2 tygodnie) Odstaw lorazepam
diazepam 5mg lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg diazepam 20mg 35mg
Etap 11
(1-2 tygodnie) diazepam 5mg Odstaw lorazepam

ndiazepam 5mg diazepam 20mg 30mg
Etap 12
(1-2 tygodnie) diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 18mg 28mg
Etap 13
(1-2 tygodnie) diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 16mg 26mg
Etap 14
(1-2 tygodnie) diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 14mg 24mg
Etap 15
(1-2 tygodnie) diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 12mg 22mg
Etap 16
(1-2 tygodnie) diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 10mg 20mg
Etap 17
(1-2 tygodnie) diazepam 5mg diazepam 4mg diazepam 10mg 19mg
Etap 18
(1-2 tygodnie) diazepam 4mg diazepam 4mg diazepam 10mg 18mg
Etap 19
(1-2 tygodnie) diazepam 4mg diazepam 3mg diazepam 10mg 17mg
Etap 20
(1-2 tygodnie) diazepam 3mg diazepam 3mg diazepam 10mg 16mg
Etap 21
(1-2 tygodnie) diazepam 3mg diazepam 2mg diazepam 10mg 15mg
Etap 22
(1-2 tygodnie) diazepam 2mg diazepam 2mg diazepam 10mg 14mg
Etap 23
(1-2 tygodnie) diazepam 2mg diazepam 1mg diazepam 10mg 13mg
Etap 24
(1-2 tygodnie) diazepam 1mg diazepam 1mg diazepam 1

______
http://www.siepomaga.pl/s/klikaj


udostępnij ten temat w: Udostepnij w Facebook { SHARE_ON_WYKOP } Udostepnij w Twitter { SHARE_ON_BLIP }

 
 Zobacz profil  
 
Benzodiazepiny
Post Dzisiaj 

Od: 13 Lip 2005, 01:45
Posty: n/a
Miejscowość: internet
  • Polecam tych psychologów i psychoterapeutów z Twojej okolicy


 
   
Post 19 sty 2006, 20:22 
Avatar użytkownika

Od: 08 lis 2005, 13:28
Posty: 68
Lokalizacja: Białystok
Etap 24
(1-2 tygodnie) diazepam 1mg diazepam 1mg diazepam 10mg 12mg
Etap 25
(1-2 tygodnie) diazepam 1mg Odstaw diazepam diazepam 10mg 11mg
Etap 26
(1-2 tygodnie) Odstaw diazepam -- diazepam 10mg 10mg
Etap 27
(1-2 tygodnie) -- -- diazepam 9mg 9mg
Etap 28
(1-2 tygodnie) -- -- diazepam 8mg 8mg
Etap 29
(1-2 tygodnie) -- -- diazepam 7mg 7mg
Etap 30
(1-2 tygodnie) -- -- diazepam 6mg 6mg
Etap 31
(1-2 tygodnie) -- -- diazepam 5mg 5mg
Etap 32
(1-2 tygodnie) -- -- diazepam 4mg 4mg
Etap 33
(1-2 tygodnie) -- -- diazepam 3mg 3mg
Etap 34
(1-2 tygodnie) -- -- diazepam 2mg 2mg
Etap 35
(1-2 tygodnie) -- -- diazepam 1mg 1mg
Etap 36 -- -- Odstaw diazepam --
Scenariusz 3 - Uwagi:
1. W Etapach 1-5 nie ma redukcji dawki, tylko substytucja diazepamem, etapy te nie muszą więc trwać dłużej niż tydzień
2. Wieczorna dawka może być zażywana tuż przed snem (nie stosuj innych środków nasennych)
3. Pewna redukcja dawki ma miejsce w późniejszych (6-11) etapach substytucji diazepamem, powinny więc być one dokonywane w co najmniej dwutygodniowych odstępach
4. Dawki diazepamu, zażywane w ciągu dnia, są stopniowo pomijane (Etapy 17-25); w kolejnych Etapach następuje tylko redukcja dawki wieczornej o 1mg co tydzień lub dwa
5. Aby stosować wskazane w tabeli dawki, należy użyć diazepamu w tabletkach 10mg, 5mg, i 2mg; połówka tej ostatniej da 1mg

________________________________________
Scenariusz 4. Odstawianie nitrazepamu (Mogadon) 10mg na wieczór, z substytucją diazepamem (Valium); (Nitrazepam
ma podobną siłę, co diazepam)
Dawka wieczorna
Dawka początkowa nitrazepam 10mg
Etap 1 (1 tydzień) nitrazepam 5mg
diazepam 5mg
Etap 2 (1 tydzień) Odstaw nitrazepam
diazepam 10mg
Etap 3 (1-2 tygodnie) diazepam 9mg
Etap 4 (1-2 tygodnie) diazepam 8mg
Etap 5 (1-2 tygodnie) diazepam 7mg
Etap 6 (1-2 tygodnie) diazepam 6mg
Etap 7 (1-2 tygodnie) diazepam 5mg
Etap 8 (1-2 tygodnie) diazepam 4mg
Etap 9 (1-2 tygodnie) diazepam 3mg
Etap 10 (1-2 tygodnie) diazepam 2mg
Etap 11 (1-2 tygodnie) diazepam 1mg
Etap 12 Odstaw diazepam

Uwagi:
Jeżeli zażywasz więcej, niż 10mg nitrazepamu, zastępuj każde 5mg nitrazepamu przez 5mg diazepamu, a potem redukuj diazepam o 1-2mg na każdy etap




Scenariusz 5. Odstawianie clonazepamu (Klonopin) 1.5mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium); (0.5mg clonazepamu jest w przybliżeniu równoważne 10mg diazepamu)
Rano Południe Wieczór Równoważnik dzienny
Diazepamu
Dawka początkowa clonazepam 0.5mg clonazepam 0.5mg clonazepam 0.5mg 30mg
Etap 1
(1 week) clonazepam 0.5mg clonazepam 0.5mg clonazepam 0.25mg
diazepam 5mg 30mg
Etap 2
(1 week) clonazepam 0.5mg clonazepam 0.5mg Odstaw clonazepam
diazepam 10mg 30mg
Etap 3
(1 week) clonazepam 0.25mg
diazepam 5mg clonazepam 0.5mg diazepam 10mg 30mg
Etap 4
(1 week) clonazepam 0.25mg
diazepam 5mg clonazepam 0.25mg
diazepam 5mg diazepam 10mg 30mg
Etap 5
(1 week) Odstaw clonazepam
diazepam 10mg clonazepam 0.25mg
diazepam 5mg diazepam 10mg 30mg
Etap 6
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg Odstaw clonazepam
diazepam 8mg diazepam 10mg 28mg
Etap 7
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg diazepam 6mg diazepam 10mg 26mg
Etap 8
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg diazepam 4mg diazepam 10mg 24mg
Etap 9
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg diazepam 2mg diazepam 10mg 22mg
Etap 10
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg Odstaw diazepam diazepam 10mg 20mg
Etap 11
(1-2 tygodnie) diazepam 8mg -- diazepam 10mg 18mg
Etap 12
(1-2 tygodnie) diazepam 6mg -- diazepam 10mg 16mg
Etap 13
(1-2 tygodnie) diazepam 4mg -- diazepam 10mg 14mg
Etap 14
(1-2 tygodnie) diazepam 2mg -- diazepam 10mg 12mg
Etap 15
(1-2 tygodnie) Odstaw diazepam -- diazepam 10mg 10mg
Kontynuuj redukcję diazepamu o 1 mg na tydzień lub 2 tygodnie (patrz Scenariusz 3 Etap 26)
Scenariusz 6. Odstawianie clonazepamu (Klonopin) 3mg dziennie z substytucją diazepamem (Valium);
(1 mg clonazepamu jest równoważne 20mg diazepamu)
Rano Południe Wieczór Równoważnik dzienny
Diazepamu
Dawka początkowa clonazepam 1mg clonazepam 1mg clonazepam 1mg 60mg
Etap 1
(1-2 tygodnie) clonazepam 1mg clonazepam 1mg clonazepam 0.5mg
diazepam 10mg 60mg
Etap 2
(1-2 tygodnie) clonazepam 0.5mg
diazepam 10mg clonazepam 1mg clonazepam 0.5mg
diazepam 10mg 60mg
Etap 3
(1-2 tygodnie) clonazepam 0.5mg
diazepam 10mg clonazepam 0.5mg
diazepam 5mg clonazepam 0.5mg
diazepam 10mg 55mg
Etap 4
(1-2 tygodnie) clonazepam 0.5mg
diazepam 10mg clonazepam 0.5mg
diazepam 5mg Odstaw clonazepam
diazepam 15mg 50mg
Etap 5
(1-2 tygodnie) clonazepam 0.25mg
diazepam 10mg clonazepam 0.5mg
diazepam 5mg diazepam 15mg 45mg
Etap 6
(1-2 tygodnie) clonazepam 0.25mg
diazepam 10mg clonazepam 0.25mg
diazepam 5mg diazepam 15mg 40mg
Etap 7
(1-2 tygodnie) Odstaw clonazepam
diazepam 10mg clonazepam 0.25mg
diazepam 5mg diazepam 15mg 35mg
Etap 8
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg Odstaw clonazepam
diazepam 5mg diazepam 15mg 30mg
Etap 9
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg diazepam 2.5mg diazepam 15mg 27.5mg
Etap 10
(1-2 tygodnie) diazepam 12mg Odstaw diazepam diazepam 15mg 27mg
Etap 11
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg -- diazepam 15mg 25mg
Etap 12
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg -- diazepam 14mg 24mg
Etap 13
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg -- diazepam 12mg 22mg
Etap 14
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg -- diazepam 10mg 20mg
Kontynuuj wg Scenariusza 5, Etap 10
Scenariusz 6 - Uwagi:
Mała redukcja dawki (z 27.5mg do 27mg) między Etapami 9 i 10 pozwala przestawić się z trzech na dwie dawki dziennie
________________________________________
Scenariusz 7. Odstawianie alprazolamu (Xanax) 4mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium); (4mg alprazolam jest równoważne 80mg diazepamu)
Rano Południe Po południu Wieczór Równoważnik dzienny
Diazepamu
Dawka początkowa alprazolam 1mg alprazolam 1mg alprazolam 1mg alprazolam 1mg 80mg
Etap 1
(1 week) alprazolam 1mg alprazolam 1mg alprazolam 1mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg 80mg
Etap 2
(1 week) alprazolam 1mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg alprazolam 1mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg 80mg
Etap 3
(1 week) alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg alprazolam 1mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg 80mg
Etap 4
(1 week) alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg 80mg
Etap 5
(1 week) alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg 80mg
Etap 6
(1-2 tygodnie) alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg diazepam 20mg 75mg
Etap 7
(1-2 tygodnie) alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg alprazolam 0.5mg
diazepam 10mg diazepam 20mg 70mg
Etap 8
(1-2 tygodnie) alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg diazepam 20mg 65mg
Etap 9
(1-2 tygodnie) alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg Odstaw alprazolam
diazepam 10mg alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg diazepam 20mg 60mg
Etap 10
(1-2 tygodnie) Odstaw alprazolam
diazepam 10mg diazepam 10mg alprazolam 0.25mg
diazepam 10mg diazepam 20mg 55mg
Etap 11
(1-2 tygodnie)
diazepam 10mg diazepam 10mg Odstaw alprazolam
diazepam 10mg diazepam 20mg 50mg
Etap 12
(1-2 tygodnie)
diazepam 10mg diazepam 5mg diazepam 10mg diazepam 20mg 45mg
Etap 13
(1-2 tygodnie)
diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 10mg diazepam 20mg 40mg
Etap 14
(1-2 tygodnie)
diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 20mg 35mg
Etap 15
(1-2 tygodnie)
diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 15mg 30mg
Etap 16
(1-2 tygodnie)
diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 12.5mg 27.5mg
Etap 17
(1-2 tygodnie)
diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 5mg diazepam 10mg 25mg
Etap 18
(1-2 tygodnie)
diazepam 5mg diazepam 2.5mg diazepam 5mg diazepam 10mg 22.5mg
Etap 19
(1-2 tygodnie)
diazepam 5mg Odstaw diazepam diazepam 5mg diazepam 10mg 20mg
Etap 20
(1-2 tygodnie)
diazepam 4mg -- diazepam 5mg diazepam 10mg 19mg
Etap 21
(1-2 tygodnie)
diazepam 4mg -- diazepam 4mg diazepam 10mg 18mg
Etap 22
(1-2 tygodnie)
diazepam 4mg -- diazepam 3mg diazepam 10mg 17mg
Etap 23
(1-2 tygodnie)
diazepam 3mg -- diazepam 3mg diazepam 10mg 16mg
Etap 24
(1-2 tygodnie)
diazepam 3mg -- diazepam 2mg diazepam 10mg 15mg
Etap 25
(1-2 tygodnie)
diazepam 2mg -- diazepam 2mg diazepam 10mg 14mg
Etap 26
(1-2 tygodnie)
diazepam 2mg -- Odstaw diazepam diazepam 10mg 12mg
Etap 27
(1-2 tygodnie) Odstaw diazepam -- -- diazepam 10mg 10mg
Kontynuuj redukcję diazepamu o 1 mg na tydzień lub 2 tygodnie (patrz Scenariusz 3 Etap 26)

________________________________________
Scenariusz 8. Odstawianie lorazepamu (Ativan) 3mg dziennie, z substytucją diazepamem (Valium); (3mg lorazepamu
jest w przybliżeniu równoważne 30mg diazepamu)
Rano Południe Wieczór Równoważnik dzienny
Diazepamu
Dawka początkowa lorazepam 1 mg lorazepam 1 mg lorazepam 1 mg 30mg
Etap 1
(1 week) lorazepam 1 mg lorazepam 1 mg lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg 30mg
Etap 2
(1 week) lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg lorazepam 1 mg lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg 30mg
Etap 3
(1 week) lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg 30mg
Etap 4
(1 week) lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg Odstaw lorazepam
diazepam 10mg 30mg
Etap 5
(1 week) Odstaw lorazepam
diazepam 10mg lorazepam 0.5mg
diazepam 5mg diazepam 10mg 30mg
Etap 6
(1 week) diazepam 10mg Odstaw lorazepam
diazepam 10mg diazepam 10mg 30mg
Etap 7
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg diazepam 8mg diazepam 10mg 28mg
Etap 8
(1-2 tygodnie) diazepam 8mg diazepam 8mg diazepam 10mg 26mg
Etap 9
(1-2 tygodnie) diazepam 8mg diazepam 6mg diazepam 10mg 24mg
Etap 10
(1-2 tygodnie) diazepam 6mg diazepam 6mg diazepam 10mg 22mg
Etap 11
(1-2 tygodnie) diazepam 6mg diazepam 4mg diazepam 10mg 20mg
Etap 12
(1-2 tygodnie) diazepam 6mg diazepam 2mg diazepam 10mg 18mg
Etap 13
(1-2 tygodnie) diazepam 6mg Odstaw diazepam diazepam 10mg 16mg
Etap 14
(1-2 tygodnie) diazepam 5mg -- diazepam 10mg 15mg
Etap 15
(1-2 tygodnie) diazepam 4mg -- diazepam 10mg 14mg
Etap 16
(1-2 tygodnie) diazepam 3mg -- diazepam 10mg 13mg
Etap 17
(1-2 tygodnie) diazepam 2mg -- diazepam 10mg 12mg
Etap 18
(1-2 tygodnie) diazepam 1mg -- diazepam 10mg 11mg
Etap 19
(1-2 tygodnie) Odstaw diazepam -- diazepam 10mg 10mg
Kontynuuj redukcję diazepamu o 1 mg na tydzień lub 2 tygodnie (patrz Scenariusz 3 Etap 26)
________________________________________
Scenariusz 9. Odstawianie temazepamu (Restoril) 30mg
na noc, z substytucją diazepamem; (30mg temazepamu jest równoważne 15mg diazepamu)
Wieczór Równoważna dawka diazepamu
Dawka początkowa temazepam 30mg 15mg
Etap 1 (1-2 tygodnie) temazepam 15mg
diazepam 7.5mg 15mg
Etap 2 (1-2 tygodnie) temazepam 7.5mg
diazepam 12mg 15.75mg
Etap 3 (1-2 tygodnie) Odstaw temazepam
diazepam 15mg 15mg
Etap 4 (1-2 tygodnie) diazepam 14mg 14mg
Etap 5 (1-2 tygodnie) diazepam 13mg 13mg
Etap 6 (1-2 tygodnie) diazepam 12mg 12mg
Etap 7 (1-2 tygodnie) diazepam 11mg 11mg
Etap 8 (1-2 tygodnie) diazepam 10mg 10mg
Etap 9 (1-2 tygodnie) diazepam 9mg 9mg
Etap 10 (1-2 tygodnie) diazepam 8mg 8mg
Etap 11 (1-2 tygodnie) diazepam 7mg 7mg
Etap 12 (1-2 tygodnie) diazepam 6mg 6mg
Etap 13 (1-2 tygodnie) diazepam 5mg 5mg
Etap 14 (1-2 tygodnie) diazepam 4mg 4mg
Etap 15 (1-2 tygodnie) diazepam 3mg 3mg
Etap 16 (1-2 tygodnie) diazepam 2mg 2mg
Etap 17 (1-2 tygodnie) diazepam 1mg 1mg
Etap 18 Odstaw diazepam --
________________________________________




Scenariusz 10. Odstawianie oxazepamu (Serax) 20mg 3xdziennie (60mg), z substytucją diazepamem (Valium); (20mg
oxazepamu jest w przybliżeniu równoważne 10mg diazepamu)
Rano Południe Wieczór Równoważnik dzienny
Diazepamu
Dawka początkowa oxazepam 20mg oxazepam 20mg oxazepam 20mg 30mg
Etap 1
(1 week) oxazepam 20mg oxazepam 20mg oxazepam 10mg
diazepam 5mg 30mg
Etap 2
(1 week) oxazepam 10mg
diazepam 5mg oxazepam 20mg oxazepam 10mg
diazepam 5mg 30mg
Etap 3
(1 week) oxazepam 10mg
diazepam 5mg oxazepam 10mg
diazepam 5mg oxazepam 10mg
diazepam 5mg 30mg
Etap 4
(1-2 tygodnie) oxazepam 10mg
diazepam 5mg oxazepam 10mg
diazepam 5mg Odstaw oxazepam
diazepam 8mg 28mg
Etap 5
(1-2 tygodnie) Odstaw oxazepam
diazepam 8mg oxazepam 10mg
diazepam 5mg diazepam 8mg 26mg
Etap 6
(1-2 tygodnie) diazepam 8mg Odstaw oxazepam
diazepam 8mg diazepam 8mg 24mg
Etap 7
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg diazepam 2mg diazepam 10mg 22mg
Etap 8
(1-2 tygodnie) diazepam 10mg Odstaw diazepam diazepam 10mg 20mg
Etap 9
(1-2 tygodnie) diazepam 8mg -- diazepam 10mg 18mg
Kontynuuj wg Scenariusza 2 Etap 12
Scenariusz 10 - Uwagi:
1. Oxazepam jest lekiem krótko działającym, tak więc substytucja diazepamem jest ze wszech miar rekomendowana
2. Diazepam należy zażywać najwyżej 2 razy dziennie
3. Konieczna jest zmiana zażywanych tabletek 5mg na tabletki 2mg diazepamu, począwszy od Etapu 4
________________________________________


Scenariusz 11. Odstawianie chlordiazepoxidu (Librium) 25mg
3xdziennie (75mg); (25mg chlordiazepoxide
jest w przybliżeniu równoważne 10mg diazepamu)
Rano Południe Wieczór
Dawka początkowa chlordiazepoxide 25mg chlordiazepoxide 25mg chlordiazepoxide 25mg
Etap 1
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 25mg chlordiazepoxide 20mg chlordiazepoxide 25mg
Etap 2
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 20mg chlordiazepoxide 20mg chlordiazepoxide 25mg
Etap 3
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 20mg chlordiazepoxide 20mg chlordiazepoxide 20mg
Etap 4
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 25mg chlordiazepoxide 5mg chlordiazepoxide 25mg
Etap 5
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 25mg Odstaw chlordiazepoxide chlordiazepoxide 25mg
Etap 6
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 20mg -- chlordiazepoxide 25mg
Etap 7
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 20mg -- chlordiazepoxide 20mg
Etap 8
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 15mg -- chlordiazepoxide 20mg
Etap 9
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 15mg -- chlordiazepoxide 15mg
Etap 10
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 10mg -- chlordiazepoxide 15mg
Etap 11
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 10mg -- chlordiazepoxide 10mg
Etap 12
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 5mg -- chlordiazepoxide 10mg
Etap 13
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide 5mg -- chlordiazepoxide 5mg
Etap 14
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide
2.5mg (½ tablet) -- chlordiazepoxide 5mg
Etap 15
(1-2 tygodnie) chlordiazepoxide
2.5mg (½ tablet) -- chlordiazepoxide
2.5mg (½ tabletki)
Etap 16
(1-2 tygodnie) Odstaw chlordiazepoxide -- chlordiazepoxide
2.5mg (½ tabletki)
Etap 17 -- -- Odstaw chlordiazepoxide

Scenariusz 11 - Uwagi:
1. Chlordiazepoxid jest na tyle długo działającą benzodiazepiną, że nie ma potrzeby zażywania go częściej niż 2 razy dziennie (stąd Etapy 4 i 5)
2. Z tego samego powodu, nie ma potrzeby substytucji diazepamem
________________________________________
Scenariusz 12. Odstawianie zopiclonu (Zimovane) 15mg
z substytucją diazepamem (Valium); (15mg zopiclonu
jest w przybliżeniu równoważne 10mg diazepamu)
Wieczór Równoważnik dzienny
Diazepamu
Dawka początkowa zopiclone 15mg 10mg
Etap 1
(1 week) zopiclone 7.5mg
diazepam 5mg 10mg
Etap 2
(1 week) Odstaw zopiclone
diazepam 10mg 10mg
Etap 3 (1-2 tygodnie) diazepam 9mg 9mg
Etap 4 (1-2 tygodnie) diazepam 8mg 8mg
Kontynuuj redukcję diazepamu wg Scenariusza 2
________________________________________
Scenariusz 13. Odstawianie antydepresantów
Typ i nazwa leku Forma i siła dawki*
Tricyclics
amitriptyline (Tryptizol, Elavil) tabs 10, 25, 50mg; płyn 25mg/5ml
amoxapine (Asendis) tabs 25, 50, 100mg
clomipramine (Anafranil) caps 10, 25, 50mg; syrop 25mg/5ml
dothiepin (Prothiaden) tabs 25, 75mg
doxepin (Sinequan) caps 10, 25, 50, 75mg
imipramine (Tofranil) tabs 10, 25mg syrop 25mg/5ml
lofepramine (Gamanil) tabs 70mg; płyn 70mg/5ml
nortriptyline (Allegron, Pamelor) tabs 10, 25mg
protriptyline (Concordin, Vivactil) tabs 5, 10mg
trimipramine (Surmontil) tabs 10, 25mg
Pochodne antydepresantów
maprotiline (Ludiomil) tabs 10, 25, 50, 75mg
mianserin (Bolvidon, Norval) tabs 10, 30mg
trazodone (Molipaxin, Desyrel) caps 50, 100mg; tabs 150mg; płyn 50mg/5ml
viloxazine (Vivalan) tabs 50mg
MAOIs (monoamine oxidase inhibitors)
phenelzine (Nardil) tabs 15mg
moclobemide (Mannerix) tabs 150mg
tranylcypromine (Parnate) tabs 10mg
SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors)
citalopram (Cipramil, Celexa) tabs 10, 20, 40mg; płyn 40mg/ml (drops)
fluoxetine (Prozac) caps 20, 60mg; płyn 20mg/5ml
fluvoxamine (Faverin, Luvox) tabs(s) 50, 100mg
paroxetine (Seroxat, Paxil) tabs(s) 20, 30mg; płyn 20mg/5ml
sertraline (Lustral, Zoloft) tabs 50, 100mg
escitalopram (Cipralex, Lexapro) tabs 5, 10(s), 20mg(s)
Inne
mirtazapine (Zispin, Remeron) tabs(s) 30mg
nefazodone (Dutonin, Serzo;ne) tabs(s) 100, 200mg
reboxetine (Edronax, Vestra) tabs(s) 4mg
venlafaxine (Efexor, Effexor) tabs 37.5, 75mg
* tabs: tabletki, (s) podzielne; caps: kapsułki; 5ml = 1 łyżeczka
Scenariusz 13 - Uwagi:
Wytyczne dla osób uzależnionych od benzodiazepin i antydepresantów, które chcą odstawić oba typy leków
1. Zakończ odwyk benzodiazepinowy przed rozpoczęciem odstawiania antydepresantów
2. Rozpocznij zmniejszanie dawki leku przeciwdepresyjnego po minimum 4 tygodniach od odstawienia benzodiazepin(y)
3. Skonsultuj się z lekarzem przed podjęciem odwyku od leku przeciwdepresyjnego
4. Odstawianie antydepresantu również musi być stopniowe, aby uniknąć objawów odstawiennych
a. Staraj się, aby każda redukcja dawki była najmniejsza z możliwych (podzielenie tabletki, stosowanie preparatów płynnych)
b. Jeżeli to niemożliwe, przyjmuj porcje co drugi dzień
c. Zaczekaj 1-2 tygodnie przed każdą kolejną redukcją
d. Jeżeli objawy odstawienne są zbyt silne (Rozdział 3, Tabela 2) – zwiększ dawkę z powrotem, zmniejszaj wolniej do ustąpienia objawów

______
http://www.siepomaga.pl/s/klikaj


 
 Zobacz profil  
 
Post 19 sty 2006, 20:24 
Avatar użytkownika

Od: 08 lis 2005, 13:28
Posty: 68
Lokalizacja: Białystok
ROZDZIAŁ III

OBJAWY ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO, OSTRE I PRZEWLEKŁE
Rozdział I opisywał działanie benzodiazepin w organizmie i mechanizm rozwijania się tolerancji i uzależnienia. W Rozdziale II dyskutowano potrzebę powolnego odstawiania benzodiazepin i sugerowano praktyczne przykłady redukcji dawki. Niniejszy Rozdział zajmuje się reakcją organizmu na pozbywanie się benzodiazepin w trakcie ich odstawiania i po zakończeniu odwyku. Skupiamy się w nim na objawach odstawiania i sposobach na stawienie im czoła.
Nie można przecenić faktu, że symptomy odwykowe mogą być znacznie zredukowane (a nawet w dużym stopniu uniknięte) dzięki stopniowemu zmniejszaniu dawki, dostosowanemu do potrzeb indywidualnych, jak opisano w Rozdziale II. Jednak z drugiej strony, niektórzy wieloletni użytkownicy zaczynają odczuwać „objawy odwykowe” pomimo kontynuacji zażywania benzodiazepin. Jest to następstwem rozwijania się tolerancji na lek (Rozdział I), która czasem prowadzi lekarza prowadzącego do przepisywania zwiększonej dawki albo dodawania innej benzodiazepiny. Analiza pierwszych 50 pacjentów mojej kliniki pokazała, że wszyscy przejawiali te symptomy podczas pierwszego badania, gdy wciąż zażywali lek (12 z nich przyjmowało dwie przepisane benzodiazepiny). Ich objawy pokrywały pełen zakres zespołu, opisywanego jako zespół abstynencyjny. Proces powolnego zmniejszania dawki zwiększył u nich nasilenie objawów tylko nieznacznie, po całkowitym zaś odstawieniu zniknęły one całkowicie.
Osoby, u których rozwinął się nasilony zespół abstynencyjny, zwykle odstawiały benzodiazepiny zbyt szybko. Brak zrozumienia odczuwanych objawów często przyczyniał się do zwiększenia ich stresu i wprowadzał dodatkowy lęk („czuję, że oszaleję”), co oczywiście nasilało objawy. Niektórzy – z powodu tych przerażających przeżyć – kończą w stanie, który zakwalifikować można tylko jako zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder - PTSD). Jednak właściwe zrozumienie przyczyn i natury objawów abstynencyjnych mogą znacznie pomóc w uśmierzeniu strachu i oszołomienia, towarzyszących odwykowi benzodiazepinowemu, oraz w uniknięciu długotrwałych jego następstw. Reakcje odstawienne są bowiem – w rzeczy samej – normalną odpowiedzią organizmu na zmniejszanie stężenia w nim wielu powszechnie używanych substancji, jak alkohol, obiaty, leki antypsychotyczne, przeciwdepresyjne, a nawet niektóre preparaty na dusznicę czy nadciśnienie.
Mechanizmy reakcji odstawiennych. Najogólniej rzecz biorąc, reakcje po odstawieniu leków stanowią „lustrzane odbicie” wstępnych odpowiedzi organizmu na ich zażywanie (przed rozwojem tolerancji). W przypadku benzodiazepin, nagłe odstawienie po długotrwałym zażywaniu skutkuje więc zastąpieniem głębokiego snu – bezsennością i koszmarami sennymi; rozluźnienia mięśni – ich zwiększonym napięciem i spazmami; uspokojenia – niepokojem i paniką; efektów przeciwepileptycznych – napadami drgawek. Reakcje te spowodowane są nagłą ekspozycją na bodźce nerwowe mechanizmów adaptacyjnych, obecnych w organizmie w wyniku długotrwałego zażywania leku. Gwałtowne jego odstawienie otwiera zapory, stworzone w wyniku jego działania – co skutkuje przełączeniem układu nerwowego w stan hiperaktywności. Do czasu zaadaptowania się organizmu do nowego stanu – wolnego od benzodiazepin – mózg i cały system nerwowy popadają w stan nadmiernej ekscytacji i podatności na stres.
Ostre symptomy odstawienia. Najważniejszym efektem działania benzodiazepin jest uspokojenie i likwidacja lęku. W konsekwencji, prawie wszystkie ostre objawy abstynencyjne związane są z lękiem i niepokojem. Zostały one dawno opisane u ludzi, cierpiących na psychologiczne i fizyczne objawy lękowe, na długo przed wynalezieniem benzodiazepin. Niemniej, niektóre grupy objawów są szczególnie charakterystyczne dla odwyku benzodiazepinowego. Należą do nich: nadwrażliwość na bodźce zmysłowe (dźwięk, światło, dotyk, smak i zapach) oraz zaburzenia percepcji (np. wrażenie falowania podłogi, uczucie pozostawania w ruchu, pochylania się ścian, stąpania po niestabilnym gruncie). Częściej niż w klinicznych stanach lękowych, przy odwyku benzodiazepinowym pojawiają się również: depersonalizacja, poczucie nierealności, dreszcze i drętwienia. Halucynacje wzrokowe, zaburzenia postrzegania własnego ciała („moja głowa jest jak balon”), wrażenie robactwa pełzającego po skórze, drgania mięśni oraz utrata wagi ciała są powszechne przy odwyku benzodiazepinowym, choć rzadkie w chorobie lękowej.
Tabela 1 przedstawia listę objawów, spontanicznie relacjonowanych przez pacjentów mojej kliniki odwykowej. Lista jest oczywiście długa, ale na pewno nie wyczerpująca. Rzecz jasna, nie wszyscy pacjenci odczuwają wszystkie symptomy. Odwyk bardzo często wydaje się odbijać najsilniej na najsłabszych stronach organizmu pacjenta: jeżeli jest on skłonny cierpieć na bóle głowy, odstawianiu benzodiazepin towarzyszą silne migreny; silne zaburzenia jelitowe mają tendencję do nękania osób cierpiących na „zespół drażliwego jelita”. Takie objawy są prawie zawsze przejściowe i mogą być zminimalizowane. Są one mniej przerażające, i wydają się mniej ważne, gdy pacjent zrozumie ich przyczynę. Co więcej, można nauczyć pacjenta technik łagodzenia i kontrolowania wielu z tych symptomów.

TABELA 1. SYMPTOMY ODSTAWIENIA BENZODIAZEPIN
SYMPTOMY PSYCHOLOGICZNE
Ekscytacja
Bezsenność, koszmary nocne, inne zaburzenia snu
Zwiększony niepokój, ataki paniki
Agorafobia, fobie socjalne
Zaburzenia percepcji
Depersonalizacja, poczucie nierealności
Halucynacje, błędne odczucia
Depresja
Obsesje
Myśli paranoidalne
Wybuchy gniewu, agresja
Słaba pamięć i koncentracja
Natarczywe wspomnienia
Łaknienie
SYMPTOMY FIZYCZNE
Ból głowy
Ból/sztywność - (kończyny, plecy, szyja, zęby, szczęki)
Dreszcze, drętwienia, uczucie przepływu prądu - (kończyny, twarz, tułów)
Osłabienie mięśni ("nogi z waty")
Zmęczenie, objawy grypo-podobne
Drgania mięśniowe, szarpania, tiki, „porażenia prądem elektrycznym"
Dreszcze (tremor)
Zawroty głowy, zaburzenia równowagi
Nieostre/podwójne widzenie, bolesność i wyschnięcie oczu
Szum w uszach (tinnitus)
Nadwrażliwość - (światło, dźwięk, dotyk, smak, zapach)
Zaburzenia gastryczne - (mdłości, wymioty, biegunki,
zaparcia, bóle, rozstrzeń, trudności w przełykaniu)
Zmiana apetytu/wagi ciała
Suchość w ustach, metaliczny smak, niezwykłe zapachy
Rumieńce/zlewne poty/palpitacje
Ciężki/szybki oddech
Zaburzenia moczowe/menstruacyjne/seksualne
Wysypki i swędzenia skóry
Konwulsje
Wszystkie te symptomy opisywane były przez odstawiających benzodiazepiny; nie zostały tu uporządkowane w żaden szczególny sposób i niewiele z nich (jeśli którykolwiek) jest specyficznych dla odwyku. Lista nie jest też prawdopodobnie wyczerpana; każdy indywidualny pacjent może cierpieć na indywidualną kombinację objawów, niekoniecznie wszystkich na liście.

SYMPTOMY INDYWIDUALNE, ICH PRZYCZYNY I JAK SIĘ Z NIMI UPORAĆ
Bezsenność, koszmary senne, zaburzenia snu. Sen wywołany zażywaniem benzodiazepin – choć na początku wydaje się krzepiący – nie jest normalnym snem. Benzodiazepiny upośledzają zarówno fazę marzeń sennych (REMS), jak i fazę głęboką (SWS). Dodatkowy czas snu, jaki umożliwiają, to głównie faza snu lekkiego. SWS i REMS to dwie najważniejsze dla zdrowia fazy snu. Badania nad deficytem snu pokazują, że gdy tylko okoliczności pozwolą, następuje powrót do tych właśnie faz snu w celu nadrobienia zaległości organizmu.
U zażywającego benzodiazepiny, fazy REMS i SWS mają tendencję do powrotu do poziomów sprzed rozpoczęcia używania leku (w wyniku rozwoju tolerancji), ale ich niedostatek pozostaje. Podczas odwyku, nawet po wielu latach zażywania, zaznacza się wyraźne wydłużenie fazy REMS, która staje się również bardziej intensywna. W rezultacie, marzenia senne stają się bardziej wyraźne i mogą przechodzić w koszmary senne, często wyrywające chorego ze snu. Jest to normalna reakcja na odstawianie benzodiazepin i – choć nieprzyjemna – oznacza, że właśnie rozpoczyna się poprawa stanu osoby uzależnionej. Gdy deficyt sennej fazy REMS zostaje nadrobiony, zwykle po 4-6 tygodniach, koszmary stają się rzadsze i stopniowo ustępują.
Powrót fazy SWS wydaje się trwać dłużej po odstawieniu benzodiazepin, być może z powodu wysokiego poziomu lęku i niemożności całkowitego odprężenia. Pacjent ma zwykle trudności z zaśnięciem i może cierpieć z powodu „syndromu niespokojnych nóg”, gwałtownych szarpnięć mięśni (myoclonus) w chwili, gdy właśnie zaczynają się rozluźniać, albo nagłego rozbudzania przez złudzenie głośnego dźwięku. Takie zaburzenia trwają kilka tygodni, czasem miesięcy.
Jednak wszystkie te symptomy ustępują z czasem. Potrzeba snu staje się tak wielka, że ten w końcu powraca. W międzyczasie, pomocnym być może przywiązanie uwagi do właściwej higieny – unikania herbaty, kawy czy innych stymulantów w porze wieczornej, słuchanie muzyki relaksacyjnej, spacer na świeżym powietrzu itp. Korzystne jest również zażywanie całej, redukowanej stopniowo dawki benzodiazepin tuż przed snem. W niektórych wypadkach, korzystne jest również wprowadzenie innego leku nasennego.
Natarczywe wspomnienia. Jest to dość niezwykła cecha odwyku benzodiazepinowego. Umysł pacjenta tworzy niespodziewanie realistyczne wspomnienie, np. osoby, której ten nie widział od lat i o której nie myślał. Czasem jej twarz pojawia się przy spojrzeniu w lustro. Wspomnienie, nawet niechciane, często powraca i zakłóca inne myśli. Interesujące jest, że takie wspomnienia często pojawiają się na tym samym etapie odwyku, co realistyczne, intensywne sny. Jako że według badań nad snem, pewne jego fazy (REMS oraz SWS) są istotne w funkcjonowaniu pamięci, możliwy jest związek snu z takimi wspomnieniami. W obu przypadkach, opisane zjawiska zwiastują początek powrotu do normalności w funkcjonowaniu pamięci, i ten fakt powinien pomóc pacjentom w stawianiu czoła temu skądinąd przerażającemu fenomenowi.
Słaba pamięć i koncentracja są również cechą odwyku benzodiazepinowego, i są prawdopodobnie skutkami długotrwałego uzależnienia. Opiekun osoby, odstawiającej benzodiazepiny, powinien być przygotowany na częste powtarzanie słów otuchy, jako że szybko są one zapominane przez pacjenta.
Ataki paniki. Mogą się one pojawić po raz pierwszy właśnie podczas odwyku, choć wiele osób zażywających benzodiazepiny miało je na długo przed odstawieniem (często bywają jednym z powodów dla pierwszego sięgnięcia po taki lek). Aktorka Glenda Jackson, która nie zażywała benzodiazepin, opisała ten przejmujący symptom następująco: „Boże, te ataki paniki. Myślisz, że umierasz; serce bije ci tak mocno jakby miało wyskoczyć z piersi; dusisz się i dławisz – a temu wszystkiemu towarzyszy okropne drżenie i przerażające zimno” (Sunday Times Magazine p.15, October 17, 1999). Takie ataki - charakterystyczne dla niektórych zespołów lękowych – są wynikiem gwałtownych stanów nadaktywności centralnego i ośrodkowego układu nerwowego, w szczególności ośrodków zwykle odpowiedzialnych za powstawanie reakcji strachu lub ucieczki w sytuacji zagrożenia. Te ośrodki w mózgu, po stępieniu przez benzodiazepiny, często działają bez powodu i bardzo intensywnie po ich odstawieniu.
Choć przerażające, ataki paniki nie bywają fatalne w skutkach i zwykle nie trwają dłużej niż 30 minut. Co więcej, możliwe jest wyuczenie się ich kontrolowania. Różne podejścia są opisane. Jednak ataki paniki (i inne symptomy odstawienia) posiadają tę niekorzystną cechę, że nasilają się w najbardziej nieodpowiednich momentach i miejscach. W takiej sytuacji ważne jest opanowanie odruchu ucieczki i pełne skupienie nad zwalczeniem ataku. Odkrycie, że możliwe jest jego opanowanie bez uciekania się do tabletki uspokajającej, znakomicie wzmacnia pewność siebie, a rozwinięcie strategii zwalczania stresu jest często kluczem do powiedzenia się odwyku benzodiazepinowego.
Niepokój, lęki i fobie. Istnieje wiele niefarmakologicznych metod, pomocnych ludziom w uporaniu się z tymi objawami. Opanowanie żadnej z nich nie jest niezbędne dla udanego odwyku, ale każda może być w nim niezwykle pomocną.
(1) Techniki psychologiczne
terapia behawioralna
• Cel: zastąpienie zachowań, związanych z niepokojem i lękiem, zachowaniami od nich wolnymi
• Progresywna relaksacja mięśniowa
• Oddychanie przeponowe (wiele osób z lękiem oddycha nieprawidłowo, co prowadzi do hyperwentylacji)
• Ukierunkowane wyobrażenia (skupianie się na sytuacjach przyjemnych i odprężających)
• Kontrolowana ekspozycja na sytuacje stresowe
terapia poznawczo-behawioralna
• Pacjenci uczeni są rozumieć swoje wzorce myślenia, a przez to lepiej je kontrolować
• Nauka unikania stresujących sytuacji i radzenia sobie z lękiem, jeżeli wystąpi
(2) Uzupełniające techniki medyczne
• Akupunktura
• Aromaterapia
• Masaż, refleksologia
• Homeopatia

(3) Ćwiczenia fizyczne i inne techniki
• Sport - aerobik, jogging, pływanie
• Yoga
• Medytacja
Wybór któregoś z powyższych środków oraz reakcja nań są bardzo zindywidualizowane. Techniki psychologiczne są oficjalnie przetestowane i dają najlepsze, długotrwałe rezultaty. Jednak zależą one od umiejętności terapeuty, w tym jego wiedzy o specyfice benzodiazepin, oraz wytworzonej relacji z pacjentem.
Każda z technik uzupełniających również może pomóc w okresie stosowania, ale ich efekty są krótkotrwałe. Na przykład, pacjenci mojej kliniki, którzy odbyli 12 sesji akupunktury (w wykonaniu specjalisty zarówno z Chin, jak i zachodniego), czuli się lepiej w trakcie sesji, ale ich samopoczucie na dłuższą metę nie różniło się od tych, którzy akupunkturze się nie poddali.
Niektórym dobrze robiły seanse yogi i medytacji. W jednym szczególnym wypadku, pacjent przykuty do wózka inwalidzkiego z powodu porażenia spastycznego i niewidomy, niezwykle szybko odzwyczaił się od benzodiazepin stosując medytacje. Jego porażenie również się poprawiło. Jednak oczywiście nie każdy podatny jest na takie metody, w odróżnieniu od aktywności fizycznej, którą uprawiać może każdy zmotywowany pacjent.
Tak więc, różne metody odpowiadają różnym pacjentom i muszą być zindywidualizowane.
Nadwrażliwość zmysłowa. Cechą charakterystyczną odwyku benzodiazepinowego jest podwyższona wrażliwość na wszystkie bodźce zmysłowe – słuchowe, wzrokowe, dotykowe, smakowe i zapachowe. Bodźce o dużym natężeniu mogą stać się trudne do zniesienia. Pewna kobieta musiała zatrzymać wszystkie zegary w swoim mieszkaniu, ponieważ nie mogła znieść ich tykania. Wiele osób ma tak silny światłowstręt, że muszą stale nosić okulary przeciwsłoneczne i zaciemnia swoje pokoje. Niektórzy mają tak wrażliwą skórę czaszki i twarzy, że odczuwają to jakby chodziły po nich insekty. Bicie własnego serca staje się nieznośnie głośne, a w uszach pojawia się szum i dzwonienie (tinnitus). Inni narzekają na uporczywy, metaliczny smak w ustach a niektórzy zauważają dziwny, nieprzyjemny zapach, który wydaje się być wydawanym przez ich własne ciało. Takie odczucia były opisywane u osób z zespołem lękowym, nigdy nie uzależnionych od benzodiazepin. Jak bezsenność i panika, są one prawdopodobnie odbiciem podwyższonej aktywności centralnego układu nerwowego. Ta nadwrażliwość jest częścią reakcji typu strach/ucieczka, stłumionej przez benzodiazepiny i nienormalnie nasilonej podczas odwyku.
Wszystkie te nieprzyjemne doznania wracają do normy wraz z postępem odwyku, i wiele osób jest zadowolonych z powodu nowej, niezwykłej na pozór (zwłaszcza po wieloletnim otępieniu przez benzodiazepiny), jasności ich zmysłów. Pewna pacjentka z entuzjazmem relacjonowała, jak zaczęła nagle dostrzegać poszczególne źdźbła trawy w swoim ogrodzie; było to dla niej jak nagłe podniesienie zasłony, ciążącej na jej oczach przez wiele lat. Tak więc, doznania takie nie powinny budzić obaw (choć w okresie ich natężenia, nieraz wielomiesięcznego, są trudne do zniesienia); powinno się je raczej postrzegać jako widome znaki ozdrowienia.

Depersonalizacja, poczucie nierealności. Odczucia takie związane są z odstawianiem benzodiazepin, choć – jak poprzednio – również i one mogą wystąpić w innych stanach lękowych. Zdarzają się najczęściej przy zbyt gwałtownym odwyku, i – co ciekawe – zaznaczają się najbardziej przy odstawianiu clonazepamu. W stanach takich, chory wydaje się wręcz oddzielony od swojego ciała i zdaje się obserwować je z zewnątrz. Podobne doznania znane są z opisów śmierci klinicznej, gdy pacjent ma odczucie unoszenia się nad własnym ciałem, wyłączony z realności, dziejącej się „pod nim”. Były również opisywane przez osoby poddane torturom. Tak więc, nie są one specyficzne dla benzodiazepin.
Doświadczenie tego typu reprezentuje prawdopodobnie normalną reakcję obronną organizmu, wywołaną przez nieznośne cierpienie. Ma zapewne wiele wspólnego ze znanym mechanizmem „zastygania” zwierzęcia wobec niebezpieczeństwa, przed którym nie ma ucieczki. Jest to więc jakby wyższa, bardziej dramatyczna forma paniki. Jednak – jak inne symptomy odstawienne – ustępuje z czasem i nie powinno być w żadnym razie uważane za oznakę szaleństwa.
Halucynacje, złudzenia, zaburzenia postrzegania. Symptomem odwyku benzodiazepinowego, zapewne powodującym najwięcej obaw o zaczynające się szaleństwo czy chorobę umysłową, jest halucynacja. U ludzi, nagle pozbawionych wysokiej dawki benzodiazepiny, zdarzały się zaiste przerażające przypadki halucynacji – jednak śpieszę zapewnić czytelnika, że stopniowa redukcja dawki pozwala uniknąć lub ograniczyć takie przypadki. Jeżeli jednak halucynacje występują, mają zwykle charakter wzrokowy – pacjenci opisywali np. wielkiego nietoperza, siedzącego im na ramieniu, czy też rogi wyrastające z głowy innej osoby; niemniej złudzenia słuchowe, zapachowe czy dotykowe też nie są rzadkością. Nieco mnie przerażające, a równie częste, są widzenia np. insektów, które nieuchronnie kojarzą się z opisanym wcześniej złudzeniem robaków, wędrujących po skórze głowy i twarzy (podobne halucynacje występują w odwyku kokainowym i amfetaminowym). Czasem halucynacje mieszają się z zaburzonym postrzeganiem zmysłowym (na przykład wiszący płaszcz może być odbierany jako postać ludzka). Typowym przykładem zaburzeń postrzegania są pochylające się ściany czy falująca pod stopami podłoga.
Mechanizmy powstawania tych dziwacznych i przerażających objawów są prawdopodobnie zbliżone do tych, powodujących delirium tremens (widzenia przysłowiowych już „różowych słoni” u alkoholików). Benzodiazepiny wprowadzają głębokie perturbacje w działaniu mózgu, więc gwałtownemu ich odstawieniu może towarzyszyć niekontrolowane wydzielanie dopaminy, serotoniny oraz innych neuroprzekaźników – co z kolei powoduje halucynacje i zaburzenia psychotyczne takie, jak w przypadku wycofania alkoholu czy nadużycia kokainy, amfetaminy i LSD.
Zrozumienie halucynacji (jakże realnych podczas występowania), jako „tylko halucynacji” powoduje, że szybko stają się one mniej alarmujące. Nie zwiastują one napadu obłąkania; są wyłącznie wynikiem chemicznego wpływu benzodiazepin na pracę mózgu, który na pewno dojdzie do siebie z czasem. Dobry opiekun może i powinien wesprzeć i przekonać o tym osobę, przechodzącą odwyk.
Depresja, agresja, obsesje. Objawy depresyjne są typowe zarówno w czasie długotrwałego zażywania, jak i odstawiania benzodiazepin. Nie jest zaskakujące, że można odczuwać depresję, gdy jest się nękanym przez opisywaną w tym rozdziale mieszankę dolegliwości fizycznych i psychicznych. Czasem depresja staje się na tyle głęboka, że stanowi już "major depressive disorder", by użyć terminu psychiatrycznego. Takie zaburzenia zawierają ryzyko samobójstwa i dlatego wymagają leczenia psychiatrycznego oraz odpowiednich leków.
Głęboka depresja może być wynikiem biochemicznych zmian w mózgu, wywołanych przez benzodiazepiny. Wiadomo o nich, że zmiejszają aktywność serotoniny i noradrenaliny – neuroprzekaźników, ściśle związanych z depresją. Leki przeciwdepresyjne działają przeciwnie – zwiększając aktywność tych neuroprzekaźników.
Depresja jako objaw odstawienia benzodiazepin może przybrać formę przewlekłą i jeżeli nie ustępuje po kilku tygodniach, należy zasięgnąć porady specjalisty i być może wprowadzić lek przeciwdepresyjny. Depresja przy odwyku reaguje na leki przeciwdepresyjne tak samo, jak zaburzenia depresyjne bez udziału benzodiazepin. Jeżeli – jak często bywa – antydepresant był już zażywany razem z benzodiazepiną, ważnym jest aby kontynuować jego zażywanie aż do zakończenia odwyku benzodiazepinowego. Późniejszy proces odstawienia leku przeciwdepresyjnego jest omawiany oddzielnie.
Agresja również jest kojarzona z obniżonym poziomem serotoniny (poza innymi czynnikami), więc pojawienie się gniewu i irytacji podczas odstawiania benzodiazepin może wypływać z podobnych mechanizmów, co depresja. Jednak te symptomy zwykle znikają samoistnie i nie trawją długo. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) również są podatne na leki przeciwdepresyjne typu SSRI, co sugeruje podobny mechanizm ich powstawania. Cechy te mogą się nasilać przy odwyku benzodiazepinowym, i wydają się odzwierciedlać mieszankę lęku i depresji. Mają tendencję samoistnego zanikania, w miarę obniżania się natężenia lęku.
Symptomy mięśniowe. Benzodiazepiny działają silnie rozluźniająco na mięśnie i dlatego stosowane są w stanach spastycznych - od schorzeń i urazów rdzenia kręgowego po tężec i wściekliznę. Nie jest więc zaskakujące, że odstawienie benzodiazepin po wieloletnim stosowaniu prowadzi do nienormalnie zwiększonego napięcia mięśni. Ten efekt tłumaczy wiele objawów odwyku. Obserwowana jest sztywność mięśni kończyn, pleców, karku i szczęki; powoduje ona bóle mięśniowe o analogicznym rozkładzie. Bóle głowy mają charakter „napięciowy”, z powodu skurczu mięśni karku, skalpu i czoła i są często opisywane jako „ciasna obręcz na głowie”. Ból szczęki i zębów powstaje z powodu nieświadomego zaciskania zębów, również podczas snu.
Jednocześnie nerwy stymulujące te grupy mięśni są nadwrażliwe, co prowadzi do drżenia, szarpnięć, spazmów i skurczów pod wpływem nawet najdrobniejszych bodźców. Cała ta ciągła aktywność prowadzi do zmęczenia mięśniowego i ich osłabienia („nogi z waty”). W dodatku mięśnie, szczególnie te mniejsze, np. gałki ocznej, nie są właściwie koordynowane, co prowadzi do niewyraźnego czy nawet podwójnego widzenia i drgań powiek (blepharospasm).
Żaden z tych symptomów nie jest niebezpieczny, i nie powinny one nadmiernie martwić osoby na odwyku, jeżeli właściwie zrozumie ich mechanizm. Ból i sztywność mięśni są w rzeczy samej podobne do tych, jakie odczuwa niewystarczająco przygotowany sportowiec po przebiegnięciu, powiedzmy, dystansu maratońskiego.
Istnieje też wiele sposobów na ich złagodzenie, jak np. ćwiczenia rozciągające, umiarkowane ćwiczenia fizyczne, gorąca kąpiel czy masaż. Na początku przynoszą one tylko tymczasową ulgę, ale – stosowane – regularnie – potrafią przyśpieszyć powrót do zdrowia i odzyskanie normalnego stanu mięśni, który w końcu powraca spontanicznie, choć czasem po wielu miesiącach, a nawet czasie dłuższym niż rok.
Odczucia całego ciała. Typowe dla odwyku benzodiazepinowego są różnego rodzaju mrowienia, uczucia ścierpnięcia, prądu elektrycznego i drętwienia, zimna i gorąca - występujące na całym ciele. Również głęboki, palący ból o różnej lokalizacji nie jest rzadkością. Trudno jest dokładnie wytłumaczyć te doznania; podobnie jak nerwy motoryczne, również i te czuciowe pozostają w stanie nadmiernej ekscytacji po odstawieniu benzodiazepin – łącznie ze swoimi połączeniami w rdzeniu i mózgu. Możliwe jest, że receptory zmysłowe w skórze i mięśniach, a również w tkance pokrywającej kości, wysyłają impulsy w sposób nasilony i chaotyczny w odpowiedzi na najdrobniejsze impulsy, które normalnie przeszłyby niezauważone.
W mojej klinice odwykowej badania przewodnictwa nerwowego u pacjentów z takimi objawami nie wykazały niczego niezwykłego – np. nie znaleziono dowodów na stan zapalny nerwu. Jednak, symptomy takie potrafią zadziwić neurologów, nie mających szczególnego doświadczenia z odwykiem benzodiazepinowym. Trzech pacjentów z kombinacją drętwienia, skurczów mięśniowych i podwójnego widzenia zostało zdiagnozowanych jako cierpiący na stwardnienie rozsiane. Mimo to, wszystkie objawy zniknęły u nich wkrótce po uwolnieniu się od benzodiazepin.
Serce i płuca. Palpitacje, kołatanie serca, przyśpieszony puls, fale gorąca, zlewne poty i utrata tchu na ogół towarzyszą atakom paniki, ale mogą też występować bez nich. Nie są objawami choroby krążeniowej, a tylko nadaktywności autonomicznego systemu nerwowego. Powolne, długie oddechy i relaksacja, opisane w sekcji o atakach paniki, mogą pomóc opanować te symptomy. I znowu należy powtórzyć, że właściwe zrozumienie takich objawów jest kluczem do ich zwalczenia!
Zaburzenia równowagi. Wiele osób, przechodzących odwyk od benzodiazepin, narzeka na niestabilność ciała; czasem czują jakby byli popychani w którąś stronę, czują się chwiejnie na nogach a otoczenie zdaje się wirować wokół nich. Organem, odpowiedzialnym za stabilność motoryczną i równowagę jest część mózgu, zwana móżdżkiem. Jest on gęsto napakowany receptorami GABA i benzodiazepinami (patrz Rozdział I), i w związku z tym jest jedną z najważniejszych areną działania tych ostatnich. Nadmierne ilości benzodiazepin, jak i alkohol, powodują niestabilność chodu, niewyraźną mowę i ogólny brak koordynacji, w tym niemożność stąpania w linii prostej. Całkowity powrót tego ośrodka mózgowego do normy może zabrać sporo czasu po zakończeniu odwyku benzodiazepinowego. Proces ten można przyśpieszyć ćwiczeniami, jak np. stanie na jednej nodze, najpierw z otwartymi a potem z zamkniętymi oczami.
Problemy trawienne. Niektóre osoby nie mają żadnych problemów tego typu podczas odstawiania benzodiazepin – przeciwnie, odczuwają polepszenie apetytu i trawienia. Inni, prawdopodobnie ci ze wzmożoną naturalną skłonnością, narzekają na zespół objawów powszechnie znany jako „syndrom drażliwego jelita”. Należą do niego: nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, ból brzucha, wzdęcia, gazy i zgaga. Wielu z nich decyduje się na specjalistyczne badania, które zwykle nie wykazują żadnych nienormalności. Symptomy te wynikają po części z nadaktywności autonomicznego systemu nerwowego, który kontroluje wydzielanie wewnątrzjelitowe i jest wielce podatny na stres, w tym stres związany z odstawieniem benzodiazepin. Co więcej, w jelicie jest bardzo wiele receptorów benzodiazepinowych. Nie jest do końca jasne, jaka jest ich funkcja – niemniej zmiany w ich stężeniu mogą na pewno przyczynić się do drażliwości jelit.
Czasem odwykowi towarzyszy znaczna utrata masy ciała. Może to być wynikiem wpływu odwyku na apetyt, jako że wykazano wzrost apetytu pod wpływem benzodiazepin. Z drugiej strony, niektórzy pacjenci wręcz zyskują na wadze. W żadnym przypadku zmiany masy ciała nie są na tyle poważne, aby być źródłem dodatkowej troski. Odczuwane przez niektórych trudności w przełykaniu są pochodną lęku. Dlatego praktykowanie relaksacji, jedzenie w samotności, przełykanie drobnych porcji i częste popijanie płynami ułatwiają stawienie czoła temu objawowi.
Większość symptomów trawiennych ustępuje w miarę postępu odwyku, choć u niektórych osób przedłużają się one i mogą przejść w formą objawu przewlekłego, co powoduje obawy np. przed alergią pokarmową; te zagadnienia omówione są szerzej w sekcji o objawach przewlekłych.
System immunologiczny. "Dlaczego ulegam tylu infekcjom?" To pytanie zadaje sobie wiele osób, przechodzących odwyk benzodiazepinowy. Są one mniej odporne na przeziębienia, zapalenie zatok i ucha, zapalenie pęcherza, pleśniawki ustne i waginalne, różne infekcje grzybicze skóry i paznokci, spękanie warg, wrzody jamy ustnej czy grypę. Częste są również narzekania na złe tolerowanie antybiotyków, stosowanych w leczeniu niektórych zakażeń bakteryjnych. Nie jest do końca jasne, czy rzeczywiście podatność na infekcje jest większa u osób, przechodzących odwyk benzodiazepinowy, ponieważ nie istnieją porównania z podobną populacją, nie mającą do czynienia z benzodiazepinami. Jednak wiadomo, że system immunologiczny podlega wpływowi bardzo wielu czynników. Jednym z nich jest stres, zwiększający wydzielanie hormonu stresu kortizolu, który osłabia reakcje immunologiczne. Innym czynnikiem jest depresja, również związana ze stresem i zwiększonym wydzielaniem kortizolu. To z kolei może zmniejszać odporność na infekcje i zaostrzać infekcje w stanie początkowym. Wycofywanie benzodiazepin na pewno podwyższa poziom stresu, ale – co wydaje się dziwne – u pacjentów przebadanych w mojej klinice poziom kortizolu był niski. Pozostaje to tajemnicą i z pewnością wymaga dalszych badań. W każdym razie, przesłaniem dla ludzi przechodzącym odwyk jest: utrzymywać jak najbardziej higieniczny tryb życia, ze zbalansowana dietą, ruchem fizycznym i odpoczynkiem, oraz unikaniem dodatkowego stresu jak tylko jest to możliwe. Powolna redukcja dawki (Rozdział II) jest najlepszym sposobem na zmniejszenie stresu odstawiania.
Problemy endokrynologiczne. Benzodiazepiny bez wątpienia mają wpływ na system endokrynologiczny, ale nie zostało to dostatecznie zbadane u osób czy to zażywających, czy odstawiających te leki. Wiele kobiet narzeka na zakłócenia menstruacyjne, ale przecież jest to typowe dla całej populacji. Spory odsetek kobiet na benzodiazepinach przeszedł histerektomię, ale i tu nie widać wyraźnego związku z tymi lekami. Częste jest narzekanie przez zarówno kobiety, jak i mężczyzn na przerost gruczołów sutkowych, jest więc możliwe, że benzodiazepiny wzmagają wydzielanie prolaktyny. Wszystkie te problemy tracą na ostrości w miarę postępu odwyku od benzodiazepin.
Spazmy, konwulsje. Benzodiazepiny działają silnie przeciwdrgawkowo. Mogą ratować życie w epilepsji i drgawkach po nadużyciu pewnych leków (np. antydepresantów trójcyklicznych). Dlatego nagłe odstawienie, szczególnie silnych benzodiazepin, grozi atakiem drgawek w wyniku wystąpienia efektu odwrotnego. Takie przypadki są niezmiernie rzadkie przy powolnym odstawianiu, zwłaszcza długo działających benzodiazepin (jak np. diazepam). Jeżeli jednak mają miejsce, ma to zwykle postać pojedynczych spazmów, nie powodujących trwałych następstw. Innymi zjawiskami, charakterystycznymi dla gwałtownego odstawienia, są stany psychotyczne, ostra dezorientacja oraz delirium. Postępując zgodnie z zaleceniami w Rozdziale II, można uniknąć takich komplikacji.
LEKI DODATKOWE PODCZAS ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO
"Czy istnieje lek, który pomógłby mi w czasie odstawiania benzodiazepiny?" Takie pytanie zadaje wiele osób, cierpiących na objawy odwykowe. Na przeciwnym biegunie stoją ci, którzy w czasie odwyku przeciwni są zażywaniu jakichkolwiek leków, nawet aspiryny czy prostych środków przeciwbólowych. Odpowiedź na to podstawowe pytanie jest taka, że nie istnieje lekarstwo, w pełni zastępujące działanie benzodiazepiny i nie należące do tej grupy, ani do podobnych (jak barbiturany). Wszystkie takie leki powinny być zdecydowanie unikane, jako że prowadzą do zastąpienia jednego typu uzależnienia – innym. (Istnieje metoda, popierana przez niektórych lekarzy w USA, w której w miejsce benzodiazepiny wprowadza się phenobarbitone, długodziałający barbituran, następnie wolno odstawiany, – ale nie przedstawia ona znaczących korzyści nad powolnym odstawianiem długodziałającej benzodiazepiny). Niemniej, istnieją leki pomagające wobec niektórych symptomów odstawiennych, które zasługują na uwagę w specyficznych wypadkach.

Antydepresanty. Leki przeciwdepresyjne są najważniejszym rodzajem środków, mogących wspomagać odwyk benzodiazepinowy. Jak wspomniano wcześniej, depresja może być poważnym problemem, czasem nawet niosącym ryzyko samobójstwa (choć jest to rzadkie w stopniowym i odpowiednio powolnym odstawianiu benzodiazepin). Jak każdy inny jej rodzaj, depresja towarzysząca odstawianiu benzodiazepin jest podatna na leki przeciwdepresyjne i wywołana jest typowymi przyczynami, związanymi z chemią mózgu. Skuteczne w niej są zarówno tradycyjne antydepresanty (trójpierścieniowe jak doxepin [Sinequan], amitriptyline [Elavil]), jak i nowocześniejsze inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI; fluoxetine [Prozac], paroxetine [Paxil]). Istnieje szkoła myślenia, w której zabronione jest zażywanie jakichkolwiek leków podczas odwyku. Jednak znane są doniesienia o faktycznych samobójstwach, popełnionych przez osoby na odwyku benzodiazepinowym. Jeżeli więc depresja jest głęboka, byłoby lekkomyślnością nie poddać jej leczeniu.
Istnieją jednak pewne niekorzystne cechy stosowania antydepresantów. Jedną z nich jest fakt, że zanim staną się efektywne, musi upłynąć czas od 2-3 tygodni. Oznacza to, że osoba odstawiająca benzodiazepiny, jak i jej opiekun, muszą „wypatrywać” pierwszych oznak pojawiającej się depresji by podjąć jej leczenie, zanim będzie za późno. Pod drugie, poziom niepokoju/lęku jest zwykle przejściowo podnoszony na początku zażywania antydepresantów. Stanowi to szczególne ryzyko podczas odwyku od benzodiazepin, kiedy poziom lęku jest szczególnie wysoki. Aby uniknąć kumulowania się stanów lękowych, ważnym jest rozpoczęcie od najniższych dawek leku przeciwdepresyjnego i stopniowe zwiększanie dawki na przestrzeni kilku tygodni. Nie wolno dać się namówić przez lekarza do przyjmowania od razu „terapeutycznej” dawki. Istnieją również potwierdzone obawy, że leki takie jak Prozac mogą wprowadzić stan agitacji i gwałtowne, skłonne do gniewu a nawet samobójstwa, usposobienie.
Zwykle jest możliwe kontynuowanie powolnego zmniejszania dawki benzodiazepiny i jednoczesne podjęcie leczenia antydepresantem, jednak czasem korzystniejsze być może czasowe wstrzymanie zmniejszania dawki (na 2-3 tygodnie), do momentu, gdy pojawi się działanie antydepresyjne. Antydepresanty nie tylko poprawiają nastrój, ale po właśnie 2-3 tygodniach zmniejszają lęk. W rzeczy samej, są one lepszą od benzodiazepin alternatywą w leczeniu stanów niepokoju, paniki i fobii.
Jeżeli już rozpocznie się kurację przeciwdepresyjną, powinna ona być kontynuowana przez około 6 miesięcy po całkowitym odstawieniu benzodiazepiny, aby zapobiec nawrotowi depresji. Bardzo często, osoby zażywające benzodiazepiny są równocześnie na antydepresantach. W takim przypadku, powinni również kontynuować zażywanie tych drugich aż do jakiegoś czasu po całkowitym odstawieniu benzodiazepin.
Jeszcze jedną niekorzystną cechą leków przeciwdepresyjnych jest fakt, że i one wywołują uzależnienie i powodują objawy abstynencyjne, jeżeli odstawi się je zbyt gwałtownie – czego nie doceniają zapisujący je lekarze. Do takich objawów należą: niepokój, zaburzenia snu, symptomy grypo-podobne, trawienne, rozdrażnienie itp. – w rzeczy samej, podobne do symptomów odstawienia benzodiazepin. Również te objawy mogą być zminimalizowane dzięki powolnej redukcji dawki na przestrzeni 1-3 miesięcy (patrz Tabela 2).
Poza terapeutycznym działaniem na depresję i lęk, niektóre leki przeciwdepresyjne wykazują pozytywne działanie uspokajające, które szczególnie użytecznym znajdują pacjenci z zaburzeniami snu. Niskie dawki (10-50mg) np. doxepinu (Sinequan) są bardzo skuteczne w leczeniu bezsenności.


TABELA 2. SYMPTOMY ODSTAWIANIA ANTYDEPRESANTÓW

SYMPTOMY FIZYCZNE
Gastryczno-jelitowe: ból brzucha, rozwolnienie, nudności, wymioty
Grypo-podobne: zmęczenie, ból głowy, ból mięśni, osłabienie, poty, dreszcze, palpitacje
Zaburzenia snu: bezsenność, wyraziste sny, koszmary senne
Zaburzenia zmysłowe: zawroty głowy, cierpnięcie, uczucie prądu elektrycznego
Zaburzenia motoryczne: drżenie, utraty równowagi, sztywność mięśni, nienormalne ruchy
SYMPTOMY PSYCHOLOGICZNE
Niepokój, podniecenie
Wybuchy płaczu
Irytowalność
Nadaktywność
Agresja
Depersonalizacja
Zaburzenia pamięci
Oszołomienie
Obniżony nastrój
Beta-blokery. W niektórych przypadkach, postęp odwyku benzodiazepinowego może zostać zakłócony przez silne palpitacje, drżenia mięśniowe i zaburzenia motoryczne. Symptomy takie mogą zostać złagodzone przez beta-blokery, np. propranolol. Leki tego typu zapobiegają skutkom nadmiernego wydzielania adrenaliny i noradrenaliny; spowalniają akcję serca i łagodzą aktywność mięśniowo-motoryczną. Choć mają niewielki wpływ na objawy psychologiczne, mogą dopomóc w przerwaniu zaklętego kręgu – palpitacje wzmagają lęk, a ten wyzwala jeszcze silniejsze palpitacje. Wielu pacjentów odstawiających benzodiazepiny zażywa więc małe dawki propranololu regularnie (10-20mg trzy razy dziennie); inni zadowalają się doraźnym jego zażyciem przy np. ataku paniki. W większych dawkach leki te obniżają ciśnienie krwi, ale nie zaleca się takich dawek przy odstawianiu benzodiazepin. Nie poleca się ich również u osób z astmą, bo mogą powodować skurcze w oskrzelach. Jeżeli używało się beta-blokerów przez dłuższy czas, należy odstawiać je powoli, redukując dawkę.
Leki nasenne i uspokajające. Większość leków z tej grupy działa podobnie do benzodiazepin – w tym barbiturany, związki chlorkowe i, co nie zaskakuje, alkohol. Nie powinno się używać żadnego z nich w czasie odstawiania benzodiazepin; wszystkie mogą spowodować podobne uzależnienie, a niektóre są bardziej od nich toksyczne.
Jeżeli właściwy sen stanowi rzeczywisty problem, najlepszym wyjściem – zamiast powyższych leków nasennych – jest niewielka dawka trójpierścieniowego leku antydepresyjnego. Alternatywą są leki przeciwhistaminowe (np. diphenylhydramine [Benadryl], promethazine [Phenergan]). Obie grupy leków mają mechanizm odmienny od benzodiazepin i dlatego nie przeszkadzają w odwyku od nich.
Niektóre leki z grupy neuroleptyków (major tranquillisers) dają efekt uspokajający i są czasem przepisywane podczas odwyku benzodiazepinowego. Jednak należy przestrzec przed ich poważnym działaniem ubocznym (zaburzenia motoryki typu choroby Parkinsona); z tego powodu nie polecamy ich do długotrwałego użytku.

Inne leki. Niektóre inne leki też zostały przetestowane klinicznie w warunkach odstawiania benzodiazepin w celu sprawdzenia, czy mogą przyśpieszyć proces, złagodzić jego symptomy albo poprawić długoterminową skuteczność odwyku. Wiele z tych testów przeprowadzono w warunkach nagłego odstawienia benzodiazepin. Na przykład, niedawne badanie amerykańskie (Rickels, Schweizer et al. Psychopharmacology 141,1-5,1999) testowało działanie uspokajającego antydepresantu (trazodone, Desyrel) oraz leku przeciwdrgawkowego (sodium valproate, Depakote). Żaden z tych leków nie miał wpływu na ostrość objawów odstawiennych, ale też szybkość odstawiania benzodiazepin była duża - 25% na tydzień. Inne leki, których pozytywny wpływ na proces odwykowy nie został wykazany, to buspirone (BuSpar, lek przeciwlękowy), carbamazepine (Tegretol, lek przeciwkonwulsyjny), clonidine (Catapres, preparat przeciwlękowy, używany czasem w detoksyfikacji alkoholowej), nifedipine (Adalat) oraz alpidem.
Istnieją doniesienia o następujących lekach, pomagających w problemach ze snem i lękiem podczas odwyku: gabapentin (Neurontin), tiagabine (Gabitril) oraz pregabalin. Jednak nie odbyły się jeszcze kontrolowane testy i nie jest jasne, czy te leki same nie powodują objawów odstawiennych. W praktyce klinicznej, dodatkowe leki są rzadko potrzebne w odwyku benzodiazepinowym, pod warunkiem, że odbywa się on wystarczająco powoli. Tylko w wyjątkowych wypadkach istnieją wskazania dla antydepresantu, beta-blokera, uspokajającej antyhistaminy czy leku przeciwdrgawkowego. Nie ma natomiast konieczności unikania leków przeciwbólowych.
ZAŻYWANIE BENZODIAZEPIN PODCZAS, I PO ODWYKU OD NICH
Co się stanie, jeżeli osoba przechodząca właśnie odwyk, albo po odwyku od benzodiazepin, wymaga operacji chirurgicznej? Wiadomo przecież, że benzodiazepiny posiadają nieocenioną wartość jako przedoperacyjne środki uspokajające. Wielu byłych uzależnionych przeraża myśl, że zażycie benzodiazepin w takiej sytuacji przywróci ich uzależnienie. Na szczęście, mogą czuć się spokojni: pojedyncza dawka benzodiazepin, podana przed zabiegiem, nie grozi ponownym uzależnieniem (choć stres operacyjny może obudzić stany lękowe, doświadczone podczas odwyku). Symptomy odczuwane w takich okolicznościach są zwykle wynikiem strachu. Wiele osób, obserwowanych przez mnie, miało wielokrotnie aplikowane dawki midazolamu (Versed, Hypnovel), krótko działającej benzodiazepiny, przy okazji zabiegów dentystycznych; inni zażywali diazepam przed zabiegami chirurgicznymi – wszyscy doszli do normy bez komplikacji.
Warto w tym miejscu dodać, że również osoby, które wróciły do zażywania benzodiazepin po nieudanym odwyku, mają takie same szanse sukcesu ponownej próby jak ci, którzy podejmują ten wysiłek po raz pierwszy.
DIETA, NAPOJE I ĆWICZENIA FIZYCZNE
Szczególne zainteresowanie towarzyszy diecie, zalecanej podczas odwyku benzodiazepinowego. Jakie potrawy i napoje można przyjmować? Czy wymagana jest dieta suplementarna? W mojej opinii, nie ma potrzeby przywiązywania do odpowiedzi na takie pytanie zbyt wielkiego znaczenia. Niektórzy uważają, że kofeina i alkohol powinny być absolutnie unikane w czasie odwyku. Z drugiej strony jednak, idea stopniowego odstawiania w warunkach domowych zakłada, że pacjent powinien przywyknąć do normalnego życia bez benzodiazepin. Z mojego doświadczenia wynika, że kawa czy herbata w umiarkowanych ilościach (2 filiżanki dziennie), czy też rozsądne ilości kakao, czekolady czy coca-coli, są całkowicie do pogodzenia z odwykiem benzodiazepinowym – z wyjątkiem osób szczególnie wrażliwych na kofeinę i tych ze szczególnie wysokim poziomem lęku. Oczywiście, nie powinno się stosować tych używek późno wieczorem czy w środku nocy; ale ograniczanie ulubionej kawy do śniadania wydaje się zbyt restrykcyjne. W końcu ideą odwyku jest stać się osobą normalną!
Podobnie ma się sprawa z alkoholem: lampka wina lub dwie wydają się absolutnie dozwolone. Choć jest niezmiernie ważnym zalecenie, aby nie zastępować redukowanej dawki benzodiazepin zwiększanymi dozami alkoholu – nie ma potrzeby odmawiania sobie małych, codziennych przyjemności. Umiarkowanie jest kluczem do sukcesu; nie starajmy się być zbyt purytańscy!
Podobne zasady należy stosować w odniesieniu do pożywienia. Ludzie są szczególnie dobrze dostosowani przez proces ewolucji do uzyskiwania substancji odżywczych z szerokiego wachlarza pożywienia, oraz do eliminowania z niego zbędnych składników. Normalna, zdrowa dieta z dużą ilości warzyw i owoców oraz źródłem białek i tłuszczów, z ograniczoną ilością cukru i „pustych kalorii”, dostarcza wszystkich niezbędnych składników odżywczych. U osoby przechodzącej odwyk od benzodiazepin nie istnieje szczególna potrzeba specjalnych dodatków, dodatkowych witamin czy minerałów, ani składników „odtruwających”. Zalecenia ograniczeń (np. białej mąki, białego cukru itp.) mogą być słuszne w indywidualnych wypadkach, ale osobiście zaobserwowałam, że zbytnia liczba ograniczeń może przynosić efekty odwrotne do zamierzonych.
Niektórzy mogą stwierdzić u siebie nietolerancję na niektóre składniki, ale zwykle nie jest to objawem alergii. W takim przypadku należy po prostu unikać ich przez jakiś czas. W przypadku wątpliwości, można się oczywiście zwrócić po poradę do dobrego dietetyka, ale ogólnie rzecz biorąc należy trzymać się normalnej diety. W końcu, zanim jeszcze wymyślono różne modne, „specjalistyczne” diety, tysiącom ludzi udało się odstawić benzodiazepiny w różnych krajach i kręgach kulturowych.
Normalna dieta to oczywiście także zwykła konsumpcja płynów. Zapotrzebowanie na wodę i sól zależy od masy ciała, temperatury otoczenia, ilości ruchu - dlatego nie ma tu konkretnych zaleceń. Jednak nie ma też potrzeby zwiększania konsumpcji płynów z myślą o ich działaniu „wypłukującym toksyny”. Organizm świetnie sobie z tym radzi przy normalnej konsumpcji wody, której nadmiar jest po prostu wydalany.
Regularne, umiarkowane ćwiczenia fizyczne są bardzo zalecane podczas odstawiania benzodiazepin, jako że pozwalają utrzymać ogólną formę i poprawiają ukrwienie mózgu, mięśni i skóry oraz poprawiają nastrój.
Palenie. Z trudem ośmielam się wspomnieć o tym nieszczęsnym nałogu, ale wydaje się, że wymaganie od osoby palącej, przechodzącej odwyk od benzodiazepin, aby równocześnie rzuciła palenie – to chyba trochę za wiele. Wiele osób, mówiąc nawiasem, stwierdza, że ich zapotrzebowanie na nikotynę wyraźnie maleje po całkowitym odstawieniu benzodiazepin. Tak więc, również i w tym przypadku zbyt restrykcyjne podejście wydaje się nieuzasadnione, i może przyczynić się do zwiększenia stresu i tak już wielkiego u osób na odwyku.
PRZEBIEG ODWYKU
W okresie odstawiania benzodiazepin natężenie objawów faluje na przestrzeni godzin, dni i tygodni. Niektóre z nich odchodzą, inne pojawiają się. Nie należy się obawiać tych zmian: fale owe mają tendencje malejącą zaś wydłużają się okresy normalnego samopoczucia.
Nie jest możliwe podanie tu ścisłych danych co do czasu trwania symptomów odwykowych. Zależy on m.in. od okoliczności rozpoczęcia odstawiania benzodiazepin, tego ile wsparcia jest wymagane, a ile otrzymywane, na ile konsekwentne jest zmniejszanie dawki itd. Przy powolnym odstawianiu, niektórzy wieloletni użytkownicy benzodiazepin przestają odczuwać wszelkie objawy odstawienne niedługo po zażyciu swojej ostatniej tabletki, a to zwykle następuje w okresie około 1 roku od rozpoczęcia odwyku. W wielu przypadkach jednak, niektóre symptomy utrzymują się dłużej; w skrajnych przypadkach nawet do kilku lat. Brak odporności na stres trwa zwykle nieco dłużej, i ostry stres może czasem przywrócić pewne symptomy.
Pocieszającym wynikiem wielu badań klinicznych jest fakt, że ostateczny sukces odwyku nie zależy od długotrwałości zażywania benzodiazepin, stosowanej dawki i rodzaju benzodiazepiny, szybkości odstawiania, nasilenia objawów czy wcześniejszych doświadczeń z odwykiem. Tak więc można stwierdzić, że każdemu może się powieść - zależy to od motywacji i silnej woli.
PRZEWLEKŁE SYMPTOMY ODSTAWIENNE
Pewna liczba osób, które odstawiły benzodiazepiny, cierpią z powodu objawów przewlekłych, które mogą trwać wiele miesięcy, a nawet lat. Szacuje się, że taki „syndrom poodstawienny” rozwija się u 10-15 procent pacjentów. Wielu z nich zażywało benzodiazepiny przez 20 i więcej lat, i ma złe doświadczenie z poprzednimi próbami odwyku. Występowanie syndromu u tych, którzy stosowali promowaną tu taktykę bardzo wolnego zmniejszania dawki jest jednak znacznie rzadsze.
Tabela 3 zawiera symptomy, które najczęściej mogą trwać długo. Należą do nich lęk, bezsenność, depresja, różne objawy zmysłowe i motoryczne, zaburzenia trawienne oraz osłabiona pamięć i intelekt. Przyczyny długotrwałości tych objawów nie są jasne. Jest ich zapewne wiele, niektóre mają związek bezpośredni z zażywanym lekiem a inne – charakter drugorzędny i niebezpośredni (patrz Tabela 4).
TABELA 3. NIEKTÓRE PRZEWLEKŁE SYMPTOMY ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO
Symptomy Najczęstszy przebieg
Lęk - stopniowo ustępuje w ciągu roku
Depresja - może trwać kilka miesięcy; reaguje na antydepresanty
Bezsenność - stopniowo ustępuje w ciągu 6-12 miesięcy
Objawy zmysłowe: tinnitus, mrowienia, cierpnięcia, ostry ból w kończynach, uczucie wewnętrznego drżenia i wibracji, dziwne odczucia skórne - stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat
Objawy motoryczne: ból mięśni, osłabienie, bolesne kurcze, drżenia, szarpania, spazmy - stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat
Zakłócenia pamięci i intelektu - stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat
Zaburzenia trawienno-jelitowe - stopniowo ustępuje, ale może trwać rok lub kilka lat

TABELA 4. NIEKTÓRE MOŻLIWE PRZYCZYNY SYMPTOMÓW PRZEWLEKŁYCH
Możliwy mechanizm Efekt
1. Uczenie się strategii zwalczania stresu zablokowane przez benzodiazepiny Lęk, brak odporności na stres
2. Zaburzenia pamięci, spowodowane przez benzodiazepiny, uniemożliwiają normalne rozwiązywanie stresujących wydarzeń życiowych Lęk, depresja
3. Traumatyczne doświadczenia poprzedniego odwyku Symptomy stresu pourazowego
4. (?) Zmiany biochemiczne, wywołane przez benzodiazepiny (serotonina, noradrenalina, hormony stresu) Depresja
5. Nadwrażliwość nerwowa spowodowana nieustępującymi zmianami receptorów GABA/benzodiazepinowych Objawy motoryczne i zmysłowe, lęk, bezsenność
6. (?) Strukturalne i/lub funkcjonalne zniszczenie komórek mózgowych Osłabienie funkcji pamięciowo-intelektualnych
7. (?) Zmiany w systemie trawiennym i immunologicznym Objawy jelitowo-trawienne
8. (?) Długotrwała kumulacja benzodiazepin w komórkach organizmu Przedłużająca się nadpobudliwość nerwowa
(?) wskazuje mechanizmy możliwe, ale nie udowodnione naukowo
Lęk, niepokój. Stan lękowy utrzymujący się długo po ostrej fazie odwyku może wynikać z ujawnienia się upośledzenia przez benzodiazepiny zdolności uczenia się zachowań wobec stresu. Leki te szczególnie źle wpływają na procesy uczenia się. Umiejętność radzenia sobie ze stresem jest nabywana przez jednostkę od dzieciństwa aż do późnego wieku dojrzałego. Jej rozwój zostaje zatrzymany w okresie zażywania benzodiazepin. Po odstawieniu, pacjent pozostaje bezradny wobec wielu stresów codziennego życia. Pełne wyzdrowienie może wymagać wiele miesięcy albo lat nauki nowych strategii wobec stresu, aby wypełnić lukę, pozostawioną przez uzależnienie.
Po drugie, odstawienie benzodiazepin może odkryć na nowo problemy życiowe, nigdy do końca nie rozwiązane, jedynie załatwiane na krótko kolejnymi tabletkami. Na przykład, stępienie pamięci pod wpływem benzodiazepin może uniemożliwić normalne uporanie się ze stratą osoby bliskiej, albo wypadek samochodowy. Takie sztucznie ukojone i na wpół zapomniane doświadczenia ujawniają się z niezwykłą siłą po odstawieniu benzodiazepin i mogą przedłużać lęk oraz depresję. Nie jest rzadkim przypadek osoby owdowiałej, której zapisano benzodiazepinę po raz pierwszy przy stracie małżonka, która musi przejść trudny proces żałoby od nowa po jej odstawieniu – często długie lata po fakcie.
Trzeci czynnik może odgrywać rolę u ludzi, mających złe doświadczenie z poprzednim, nieudanym odwykiem. Jest to nierzadkie u osób poddanych kiedyś zbyt gwałtownemu odstawianiu benzodiazepin bez należytego wytłumaczenia symptomów, co często zdarza się na oddziałach detoksyfikacyjnych. Osoby takie cierpią na zespół stresu pourazowego, w którym ustawicznie powtarzają swoje cierpienia (jako koszmary senne lub wspomnienia); nic dziwnego, że lęk u nich utrzymuje się długo.
Dodatkowo należy pamiętać, że wielu uzależnionych od benzodiazepin to ludzie z natury z dużym napięciem wewnętrznym, wrażliwcy z zaniżoną samooceną, których stany lękowe kiedyś doprowadziły ich do rozpoczęcia zażywania benzodiazepin, i których utrzymujący się niepokój (dodatkowo wzmocniony benzodiazepinami) skłaniał lekarza do kontynuacji zapisywania im leku. Wiele czasu może upłynąć, zanim osoby takie odzyskają, albo zdobędą, pewność i wiarę w siebie.
Mimo tych czynników, przewlekłe stany lękowe, agorafobia i panika w końcu stopniowo ustępują, i rzadko trwają dłużej niż rok. Proces ten może przyśpieszyć dobre wsparcie psychologiczne. Choć trudno w to uwierzyć, osoby po udanym odwyku często czują się bardziej pewni siebie niż przed rozpoczęciem zażywania benzodiazepin!
Depresja. Depresja bywa pogłębiona przez wieloletnie zażywanie benzodiazepin, ale jest również objawem odstawiennym. Objawy depresyjne mogą się pojawić po zakończeniu odstawiania; mogą być głębokie i trwać długi czas. Nie jest jasne, czy osoby, które cierpiały wcześniej na depresję albo są obciążeni dziedzicznie, są bardziej podatni na tę komplikację odwyku. Jak opisano w Rozdziałach I i II, benzodiazepiny zakłócają funkcje wielu neuroprzekaźników i hormonów – więc depresja może powstawać np. w wyniku niskiej aktywności serotoniny wobec wysokiego poziomu stresu. Jeżeli depresja jest na tyle silna, że wymaga specjalistycznej terapii – zwykle ustępuje stopniowo w czasie 6-12 miesięcy.
Bezsenność. Jest ona częstym objawem towarzyszącym lękowi i depresji. Stan lękowy zwykle utrudnia zasypianie, zaś depresja powoduje częste wybudzenia w nocy i wcześnie rano. Jest również częstym objawem fazy ostrej odwyku benzodiazepinowego, razem z koszmarami nocnymi i innymi zaburzeniami snu. Czasem jednak bezsenność (w połączeniu z syndromem niespokojnych nóg i szarpaniami mięśniowymi) utrzymuje się jako oddzielny symptom przez wiele miesięcy. Można jednak uspokoić cierpiące nań osoby, że normalny sen w końcu powróci. Zapewniają to potężne mechanizmy regulacyjne.
Zaburzenia zmysłowe i motoryczne. Nie ma wątpliwości, że odwyk benzodiazepinowy pozostawia system nerwowy w stanie maksymalnego pobudzenia. Zwykle taka wrażliwość na najdrobniejsze nawet bodźce ustępuje po kilku tygodniach; czasem utrzymuje się nawet rok i dłużej.
Jednym z bardziej dolegliwych objawów jest tinnitus, ciągły szum lub dzwonienie w uszach. Często jest związany z pewnym stopniem osłabienia słuchu u ludzi, którzy nigdy nie zażywali benzodiazepin. Niemniej, często pojawia się po raz pierwszy właśnie przy odstawianiu benzodiazepin u osób, cierpiących na problemy ze słuchem od lat. Może mieć charakter symetryczny albo precyzyjnie zlokalizowany z którejś strony. Dlaczego uzależnieni od benzodiazepin są szczególnie wrażliwi na tę dolegliwość – nie wiadomo. Może trwać całymi latami i nie zawsze jest podatny na zwykłe metody leczenia; nie zawsze też ustępuje po powrocie do zażywania benzodiazepin.
Wiele nieprzyjemnych odczuć w całym ciele może trwać długo po odstawieniu benzodiazepin; np. dreszcze, mrowienie, drętwienia tułowia, twarzy, kończyn i palców. Może im towarzyszyć palący ból, wydający się czasem pochodzić głęboko z mięśni czy kości. Wielu odczuwa „wewnętrzne drżenie”; inni opisują jakby strumień wody, skierowany na ich ciało, albo jakby wąż prześlizgiwał się pod skórą czaszki. Symptomy motoryczne, które mogą przybrać charakter przewlekły, to napięcie mięśniowe, osłabienie mięśni, kurcze, szarpania, spazmy itd.
Możliwe mechanizmy przewlekłych objawów motorycznych i zmysłowych. Choć wyżej opisany symptomy są bez wątpienia pogłębiane przez stres, najwyraźniej nie są tylko wynikiem stanu lękowego. Sugerują dysfunkcję w przebiegach bodźców nerwowych w rdzeniu kręgowym i mózgu. Pewnym kluczem do odpowiedzi jest badanie flumazenilu (Anexate, Romazicon) – antagonisty receptorów benzodiazepinowych, które opublikowane zostało przez Ladera i Mortona (Journal of Psychopharmacology 1992, 6, 357-63). Lek ten, podawany we wlewkach dożylnych, przynosi szybka ulgę w symptomach tego typu (napięcie mięśniowe, mrowienia, osłabienie mięśni, spazmy i szarpania mięśniowe, palący ból itp.), obecnych przez 5-42 miesięcy u pacjentów po odwyku benzodiazepinowym. Objawy uległy zmniejszeniu w 27-82 procentach, i największą poprawę uzyskaną u pacjentów z najniższymi poziomami lęku!
Ten fakt tłumaczy się w ten sposób, że Flumazenil "resetuje" receptory GABA/benzodiazepinowe tak, że są one z powrotem bardziej podatne na naturalne uspokajające działanie GABA. Rezultat badania sugeruje, że nie które symptomy przewlekłe powstają w wyniku niezdolności receptorów do samoistnego powrotu do stanu normalnego, po ich zmodyfikowaniu przez benzodiazepiny w wyniku rozwoju tolerancji. Reakcja na flumazenil wskazuje również, że benzodiazepiny mogą powodować znacznie dłużej trwający efekt farmakologiczny, niż przypuszczano pierwotnie.
Niestety, flumazenil nie oferuje obecnie praktycznych możliwości wyleczenia objawów przewlekłych. Lek musi być podawany dożylnie, i ma bardzo krótki czas działania. Nie można podawać go osobie wciąż zażywającej benzodiazepiny, ponieważ powoduje nawrót ostrych objawów odstawiennych. Jednak, chociaż opisane symptomy zmysłowe i motoryczne mogą się czasem wydawać wręcz permanentne – w rzeczywistości ich natężenie zmniejsza się na przestrzeni lat, nawet bez flumazenilu, i nie oznaczają poważnego schorzenia neurologicznego. Mogą być częściowo zminimalizowane poprzez techniki relaksacyjne; niektóre są podatne na carbamazepine (Tegretol) i propranolol (Inderal).
Osłabienie pamięci i intelektu. Choć powszechnie wiadomo, że już samo zażywanie benzodiazepin osłabia pamięć i niektóre zdolności intelektualne, szczególnie zdolność do długotrwałego skupienia uwagi – niektórzy wieloletni użytkownicy narzekają na przedłużającą się utratę tych zdolności nawet po odstawieniu. Istnieje kilka badań w tym temacie wskazujących, że poprawa rzeczywiście może być bardzo powolna. Najdłuższe z nich trwały zaledwie 10 miesięcy po odstawieniu. Osłabienie zdolności intelektualnych – choć stopniowo ustępujące – trwało przynajmniej tak właśnie długo i nie zależało od poziomu lęku (Tata et al. Psychological Medicine 1994, 24, 203-213). Niektóre badania szwedzkie wykazały, że niedomogi intelektualne, choć malejące, były wciąż obecne u badanych po 4-6 latach od odstawienia benzodiazepin.
Czy benzodiazepiny powodują strukturalne uszkodzenie mózgu? Opisane rezultaty badań nieodparcie nasuwają takie pytanie. Podobnie jak alkohol, benzodiazepiny rozpuszczają się w tłuszczu i przechwytywane przez lipidy w komórkach mózgowych. Sugerowano, że ich wieloletnie zażywanie może powodować fizyczne zmiany, jak kurczenie się kory mózgowej, co udowodniono u chronicznych alkoholików, i że takie zmiany mogą być tylko częściowo odwracalne po odstawieniu. Jednak badania z użyciem tomografii komputerowej nie wykazały żadnych znamion atrofii mózgu u użytkowników dawek terapeutycznych benzodiazepin, a rezultaty badań nadużywających te leki są co najmniej dyskusyjne. Jest oczywiście możliwe, że zachodzą jakieś zmiany nie do wykrycia współczesnymi metodami, ale nie ma naukowego powodu uważać, że są one nieodwracalne.
Objawy gastryczne. Również i te objawy mogą się przedłużać po odstawieniu benzodiazepin, szczególnie u ludzi podatnych na zaburzenia jelitowe. Może się u nich rozwinąć pozorna nietolerancja na pewne typy żywności, chociaż obiektywne testy przeważnie nigdy nie potwierdzają istnienia alergii. Niemniej cierpiący na nie obawiają się uszkodzenia systemu odpornościowego, albo innych zmian jelitowych. Nie istnieje obiektywna i klarowna dokumentacja medyczna w tym temacie, choć – jak wspomniano wcześniej – receptory benzodiazepinowe są obecne w jelicie a ich zażywanie i odstawianie może wpłynąć na system immunologiczny. Istnieją też dowody, że chroniczna hiperwentylacja prowokuje wydzielanie histaminy (substancji wydzielanej przy reakcji uczuleniowej), i że zbieżność nietolerancji pokarmowej i reakcji „pseudo-alergicznych” jest wysoka u osób z hiperwentylacją. Porady na temat diety, kontrolowanego oddychania i unikania infekcji jelitowych podaje Shirley Trickett, cytowana na końcu tego Rozdziału.
Stawianie czoła objawom przewlekłym. Niektórzy wyrażają obawy, że ich objawy przewlekłe odwyku benzodiazepinowego pozostaną na zawsze, i nigdy nie będą w stanie całkowicie wyzdrowieć. Szczególna troska towarzyszy zakłóceniem pamięci i funkcji intelektualnych, oraz objawom mięśniowym i motorycznym.
Ludzi trapionych takimi zmartwieniami należy stanowczo uspokoić. Wszystko wskazuje, że te objawy stopniowo ustępują po odstawieniu benzodiazepin, choć rzeczywiście może to zająć wiele czasu – nawet kilka lat w szczególnych przypadkach. U większości osób następuje zdecydowana poprawa i symptomy te stopniowo powracają to poziomu znacznie niższego, niż tuż po odstawieniu, a w końcu zanikają całkowicie. Wszystkie badania potwierdzają stały, choć czasem powolny, postęp w zdolnościach intelektualnych i formie fizycznej. Chociaż żadne z nich nie wykraczają poza 1 rok po odstawieniu, wyniki sugerują, że poprawa trwa w dalszym ciągu. Nie ma absolutnie żadnych dowodów, że benzodiazepiny powodują trwałe szkody w mózgu, systemie nerwowym i komórkach ciała.
Osoby, cierpiące z powodu przedłużających się symptomów odwyku, mogą sobie pomóc; na przykład przez:
1. Ćwiczenia fizyczne.
2. Ćwiczenia umysłowe.
3. Poszerzanie zainteresowań.
4. Uspokojenie emocji.
Jak długo benzodiazepiny pozostają w organizmie po odwyku? Takie pytanie często zadawane jest przez osoby, cierpiące na symptomy przewlekłe. Czy jest możliwe, że ich przyczyną są benzodiazepiny, wciąż obecne w organizmie po miesiącach, albo nawet latach?
Jak wiele zagadnień, związanych z odwykiem od benzodiazepin, odpowiedzi na powyższe pytania są wciąż niejasne. Mierzona koncentracja benzodiazepin we krwi spada do wartości śladowych po 3-4 tygodniach po ich całkowitym odstawieniu. Informacja o ich zawartości w mózgu i innych tkankach jest trudna do zdobycia, szczególnie u ludzi. Na pewno są one obecne w mózgu i komórkach całego ciała, zawierających lipidy. Jest więc możliwe, że utrzymują się w nich dłużej, niż we krwi. Jednak większość komórek organizmu stanowi z jego krwią naczynia połączone; nie jest znany mechanizm, który powodowałby „uwięzienie” benzodiazepin w komórkach mimo ich nieobecności we krwi. Nie ma danych o okresie pozostawania benzodiazepin w kościach, które co prawda mają niską zawartość tłuszczu, ale również cechuje je wolny proces zastępowania obumarłych komórek nowymi.
Niemniej, ogólny poziom benzodiazepin w organizmie, po ich odstawieniu, musi być niski - bo w przeciwnym wypadku nieuchronnie przenikałyby one z powrotem do krwi, co już byłoby łatwo wykrywalne i mierzalne. Trudno sobie wyobrazić, aby tak niska zawartość leku powodowała jakiekolwiek skutki kliniczno-farmakologiczne, mogące trwać latami. Nie jest jednak niemożliwe, że nawet śladowe ilości benzodiazepin uniemożliwiają powrót receptorów GABA/benzodiazepinowych do ich stanu sprzed rozpoczęcia zażywania. W takim wypadku, receptory pozostawałyby odporne na uspokajające działanie neuroprzekaźników GABA (patrz Rozdział I), czego efektem byłaby przedłużająca się nadmierna ekscytowalność systemu nerwowego.
EPILOG
Niestety, rozdział ten kończymy wieloma niewiadomymi. Odwyk benzodiazepinowy pozostaje „niedokończoną historią” i kilka aspektów wymaga szczególnej uwagi:
1. Edukacja. Lekarze powinni posiąść głębszą wiedzę o wszystkich aspektach zażywania benzodiazepin, i zapisywać je tylko w szczególnych wypadkach i tylko na krótko. Powinni też więcej wiedzieć o uzależnieniu i odwyku (tylko powolne zmniejszanie dawki). Edukacja taka powinna dotyczyć lekarzy rodzinnych, psychiatrów, neurologów, pracowników oddziałów odwykowych i detoksyfikacyjnych.
2. Badania. Skutki długoletniego zażywania benzodiazepin wymagają dalszych badań, szczególnie nad ich wpływem na struktury mózgowe, zastosowania nowoczesnych technik jak rezonans magnetyczny (MRI) i mózgowy przepływ krwi (fMRI). Również działanie benzodiazepin na system endokrynologiczny, trawienny i immunologiczny wymagają pogłębionych badań.
3. Metody leczenia. Istnieje potrzeba rozwinięcia lepszych metod leczenia lęku i bezsenności. Wątpliwa jest możliwość wynalezienia leku, całkowicie usuwającego te objawy; jednak zapewne możliwe jest stworzenie formuły z mniejszą liczbą efektów ubocznych. Na przykład, podawanie szczurom benzodiazepiny razem z jej antagonistą, flumazenilem, nie wywołuje u nich rozwoju tolerancji zachowują efekt uspokajający. Taka kombinacja mogłaby działać również u ludzi, ale długo działający antagonista benzodiazepiny, możliwy do zażywania doustnie, nie został jeszcze przebadany. Alternatywnie, przeciwdrgawkowe leki stabilizujące nastrój, jak gabapentin, tiagabine oraz pregabalin są obiecujące jako ich sposób działania jest odmienny od benzodiazepin. Jednocześnie rozwijać należy niefarmakologiczne metody terapeutyczne.
4. Ośrodki leczenia. Powinny powstawać specjalistyczne ośrodki dla uzależnionych od benzodiazepin. Oddziały detoksyfikacyjne, przeznaczone głównie dla uzależnionych od alkoholu i narkotyków, nie są właściwym miejscem dla pacjentów, zażywających przepisane przez lekarzy dawki benzodiazepin, uzależnionych mimowolnie i bez własnej winy. Odstawia się tam substancje uzależniające zbyt gwałtownie, i stosuje sztywne „reguły kontraktu” z pacjentem. Jest to nieodpowiednie dla osób, walczących z objawami odstawiennymi benzodiazepin. Bardzo potrzebne są kliniki specjalistyczne dla takich pacjentów, gdzie mogliby oni otrzymać zindywidualizowaną, elastyczną, pełną zrozumienia pomoc.
Na koniec należy stwierdzić, że jest tragedią, i
w 21-szym wieku miliony ludzi na świecie cierpią z powodu niepożądanych działań benzodiazepin. 50 lat po wprowadzeniu tych leków do praktyki medycznej, nie powinna istnieć potrzeba napisania takiej monografii. Mam jednak nadzieję, że doświadczenia wielu pacjentów, opisane w niniejszej pracy, przyczynią się do podniesienia świadomości w świecie medycznym i u szerszej opinii publicznej na temat problemów, związanych z zażywaniem i odstawianiem benzodiazepin.

______
http://www.siepomaga.pl/s/klikaj


 
 Zobacz profil  
 
Post 19 sty 2006, 20:45 
Avatar użytkownika

Od: 05 lis 2005, 21:53
Posty: 470
Bardzo długi tekst...Ale jezeli ktos ma problemy z uzaleznieniem to jednak namawiałbym do odstawiania tych lekow pod "czujnym okiem"psychiatry.


 
 Zobacz profil  
 
Post 20 sty 2006, 14:25 
Avatar użytkownika

Od: 08 lis 2005, 13:28
Posty: 68
Lokalizacja: Białystok
Właśnie, bardzo przepraszam za ten długi tekst, ale nie mogłem inaczej, po prostu dostałem ten tekst od znajomego, i nie wiem gdzie był opublikowany, więc postanowiłem go zamieścić.
A co do pisania postów po poście, to powiem, że w całości nie chciał się ten artykuł opublikować, dlatego niestety trzeba było go w trzech postach rozpisać.
Mam nadzieję, że nikt mi nie ma niczego za złe, jeżeli tak to naprawdę bardzo przepraszam, ale mam nadzieję, że ludzie poprzez ten artykuł zobaczą jak szkodliwe są Benzodiazepiny, i dla mnie w szpitalu nikt nie powiedział jakie to jest gó...o, dlatego myślę, że warto abyśmy wiedzieli czym nas leczą (czytaj- trują).

______
http://www.siepomaga.pl/s/klikaj


 
 Zobacz profil  
 
Post 20 sty 2006, 14:40 
Avatar użytkownika

Od: 05 lis 2005, 21:53
Posty: 470
baraqs nie za bardzo wiem za co przepraszasz.Mnie osobiscie lekarz w przychodni przepisywał Afobam i twierdził,ze uzaleznic sie mozna po "zjedzeniu"kilku opakowan.Niestety sie mylił,w moim przypadku.Uzaleznienie przyszło duzo,duzo szybciej.Ale to juz historia.Udało mi sie odstawic,po 5 miesiecznej "przygodzie.Ps.Bardzo dobry chociaz troszeczke długi post/a moze artykuł,własciwie/.Oraz bardzo wartosciowy.


 
 Zobacz profil  
 
AFOBAM
Post 31 sty 2006, 08:18 

Od: 31 sty 2006, 08:01
Posty: 3
Ja wlasnie dostalam od lekarza pierwszego kontaktu Afobam i po przeczytaniu tego postu mam lek (ale tym bardziej jak najbardziej uzasadniony) przed braniem tego leku!
Hmmm na razie wzielam 1/2 tabletki na noc, ale skoro ma mi to bardziej zaszkodzic niz pomoc, to ja nie chce!
PS. Mi tez mowil, ze jedno opakowanie nie uzalezni;)


 
 Zobacz profil  
 
Post 31 sty 2006, 10:12 
Avatar użytkownika

Od: 19 sty 2006, 23:45
Posty: 279
czulisicie poprawe po benzdiazepianach?

______
...a ty... badz... ze mna..., ktory jestes...,
zanim splosze cie mych powiek... zlym... szelestem...


 
 Zobacz profil  
 
Hmmm...
Post 31 sty 2006, 10:59 

Od: 31 sty 2006, 08:01
Posty: 3
Rafi! A mi mowil lekarz, ze mam brac 3 razy dziennie!!! Niezly luzak;) Nie nie jak juz wczoraj przeczytalam ulotke, to sie lekko przestraszylam. Moj narzeczony zreszta tez:) Nie bede brala tego swinstwa. Zapisalam sie wlasnie do poradni leczenia nerwic i mam nadzieje, ze dam rade bez lekow!


 
 Zobacz profil  
 
Post 31 sty 2006, 11:18 
Avatar użytkownika

Od: 05 lis 2005, 21:53
Posty: 470
Wiecie wydaje mi sie ,ze jezeli Afobam/xanax zapisuje psychiatra to spokojnie mozna brac zapisane dawki.Bez histerii..Nie wolno ich tylko przekraczac-łatwo sie pisze.Zwłaszcza,ze oprocz tych lekow zapisuje tez inne.Benzodiazepiny bierze sie w zasadzie do mometu gdy inne leki zaczna działac.Ale lekarze pierwszego kontaktu zapisuja to"zeby miec z głowy pacjeta".Takie jest moje zdanie.


 
 Zobacz profil  
 
Post 31 sty 2006, 11:22 
Avatar użytkownika

Od: 19 sty 2006, 23:45
Posty: 279
KOREK napisał(a):
jezeli Afobam/xanax zapisuje psychiatra to spokojnie mozna brac zapisane dawki.Bez histerii..Nie wolno ich tylko przekraczac-łatwo sie pisze.Zwłaszcza,ze oprocz tych lekow zapisuje tez inne.Benzodiazepiny bierze sie w zasadzie do mometu gdy inne leki zaczna działac..


zgadzam sie z toba,... mimo ze generalnie rozmowy o lekach na forach przypomnaja rozmowy straganowe o pomidorkach... :(

______
...a ty... badz... ze mna..., ktory jestes...,
zanim splosze cie mych powiek... zlym... szelestem...


Ostatnio edytowano 31 sty 2006, 15:30 przez innge, łącznie edytowano 1 raz

 
 Zobacz profil  
 
Post 31 sty 2006, 12:00 
Avatar użytkownika

Od: 31 sty 2006, 11:54
Posty: 104
Witam.

baraqs napisał(a):
po prostu dostałem ten tekst od znajomego, i nie wiem gdzie był opublikowany, więc postanowiłem go zamieścić.

[....]

Mam nadzieję, że nikt mi nie ma niczego za złe, jeżeli tak to naprawdę bardzo przepraszam, ale mam nadzieję, że ludzie poprzez ten artykuł zobaczą jak szkodliwe są Benzodiazepiny, i dla mnie w szpitalu nikt nie powiedział jakie to jest gó...o, dlatego myślę, że warto abyśmy wiedzieli czym nas leczą (czytaj- trują).


Oryginalny tekst mozna przeczytac tutaj :

http://www.benzo.org.uk/polman/

Mnie lekarz rodzinny wpakowal na benzodiazepine - przypisal mi Neurol (Alprazolam) w dawce 2x0,5mg na dobe. Uzaleznienie objawilo sie juz po 6-ciu tygodniach, poinformowalem o objawach lekarza, prawie mnie wysmial. Zaczolem odstawiac na wlasna reke w/g opisu (patrz link) bardzo polecam te stronke jest doslownie wszystko opisane. Przestawilem sie na benzodiazopine o dlugim dzialaniu i zaczolem redukowac dawki. w koncowej fazie przeszedlem na antydepresanta. Od 5-ciu miesiecy wspomagam sie tylko i wylacznie ziolami. Nadal mam przewlekle i dokuczliwe objawy abstynencyjne, nie bede ich tu opisywal zaineresowanych odsylam do w/w stronki. Moge napisac jedno - unikajcie tego paskudztwa, poczatkowo jest SUPER, ale wyjscie z tego jest WIELKA MEKA. i naprawde trzeba bardzo duzo samozaparcia aby sobie poradzic. Jest to jednak mozliwe a najlepszym tego przykladem jestem ja. Wam tez moze sie udac - ale ostrzegam jest to bardzo trudne i czaso chlonne ale nie niemozliwe.

Najsmutniejsze w calym tym zdazeniu jest to ze mialem objawy bardzo podobne do nerwicy a powodem byl niedobor magnezu w organizmie. Przez pol roku zazywalem lek moczopedny przypisany przez specjaliste, lekarz rodzinny wiedzial o tym i nikt nie poinformowal mnie o koniecznosci uzupelniania t/zw pierwiastkow zycia. Niedobor magnezu i potasu powoduja objawy bardzo podobne do nerwicy

______
pozdrawiam
Ben.


Ostatnio edytowano 16 sty 2007, 18:35 przez Ben, łącznie edytowano 1 raz

 
 Zobacz profil  
 
Wyświetl posty nie starsze niż:  Sortuj wg  
Utwórz nowy wątek Odpowiedz w wątku  [ 1498 ]  Przejdź na stronę 1, 2, 3, 4, 5 ... 107  Następna strona

Strefa czasowa: UTC + 1 |  


Kto przegląda forum

Użytkownicy przeglądający ten dział: Brak zidentyfikowanych użytkowników i 3 gości


Nie możesz rozpoczynać nowych wątków
Nie możesz odpowiadać w wątkach
Nie możesz edytować swoich postów
Nie możesz usuwać swoich postów
Nie możesz dodawać załączników

Szukaj:
Administratorzy forum psychologicznego nie biorą odpowiedzialności za treści pisane przez Użytkowników.
Forum ma charakter informacyjny.
Wszelkie decyzje odnośnie leczenia muszą być podejmowane w porozumieniu z lekarzem i za jego zgodą.
Forum jest prowadzone przez Nextweb Media Sp. z o.o.
Korzystanie z serwisu oznacza akceptacje regulaminu.
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group

Przyjazne użytkownikom polskie wsparcie phpBB3 - phpBB3.PL
phpBB SEO
Forum Psychologiczne - Depresja - Nerwica

All rights reserved by nerwica.com © 2005-2014

Grupa NextWeb Media

sitemap